HATI / LIVER

Penyakit Hati (Liver)

Definisi

Penyakit hati adalah suatu istilah untuk sekumpulan kondisi-kondisi, penyakit-penyakit dan infeksi-infeksi yang mempengaruhi sel-sel, jaringan-jaringan, struktur dan fungsi dari hati.

Fungsi Hati

Hati adalah suatu organ penting terletak di kwadran kanan atas abdomen. Dia bertanggung jawab untuk:

• Menyaring darah
• Membuat empedu, suatu zat yang membantu pencernaan lemak
• Memproses dan mengikat lemak pada pengangkutnya (protein) termasuk kolesterol. Gabungan lemak dan protein disebut lipoprotein (Chylomicron, VLDL, LDL, HDL), menyimpan gula dan membantu tubuh untuk mengangkut dan menghemat energi.
• Membuat protein-protein penting, seperti kebanyakan yang terlibat pada pembekuan darah
• Memetabolisme banyak obat-obatan seperti barbiturates, sedatives, and amphetamines
• Menyimpan besi, tembaga, vitamin A dan D, dan beberapa dari vitamin B
• Membuat protein-protein penting seperti albumin yang mengatur pengakutan cairan didalam darah dan ginjal
• Membantu mengurai dan mendaurulang sel-sel darah merah

Jika hati menjadi radang atau terinfeksi, maka kemampuannya untuk melaksanakan fungsi-fungsi ini jadi melemah. Penyakit hati dan infeksi-infeksi adalah disebabkan oleh suatu kondisi yang bervariasi termasuk infeksi virus, serangan bakteri, dan perubahan kimia atau fisik didalam tubuh. Penyebab yang paling umum dari kerusakan hati adalah kurang gizi (malnutrition), terutama yang terjadi dengan kecanduan alkohol.

Gejala-gejala penyakit hati mungkin akut, terjadi tiba-tiba, atau kronis, berkembang perlahan melalui suatu periode waktu yang lama. Penyakit hati kronis adalah jauh lebih umum dari pada yang akut. Angka dari penyakit hati kronis dari laki-laki adalah dua kali lebih tinggi dari wanita. Penyakit hati dapat menjangkau dari ringan sampai berat tergantung dari tipe penyakit yang hadir.

Tanda dan Gejala Penyakit

Gejala-gejala sebagian tergantung dari tipe dan jangkaun penyakit hatinya. Pada banyak kasus, mungkin tidak terdapat gejala. Tanda-tanda dan gejala-gejala yang umum pada sejumlah tipe-tipe berbeda dari penyakit hati termasuk:

• Jaundice atau kekuningan kulit
• Urin yang coklat seperti teh
• Mual
• Hilang selera makan
• Kehilangan atau kenaikan berat tubuh yang abnormal
• Muntah
• Diare
• Warna tinja (feces)yang pucat
• Nyeri abdomen (perut) pada bagian kanan atas perut
• Tidak enak badan (malaise) atau perasaan sakit yang kabur
• Gatal-gatal
• Varises (pembesaran pembuluh vena)
• Kelelahan
• Hipoglikemia (kadar gula darah rendah)
• Demam ringan
• Sakit otot-otot
• Libido berkurang (gairah sex berkurang)
• Depresi

Suatu bentuk parah yang jarang dari infeksi hati disebut acute fulminant hepatitis, menyebabkan gagal hati. Gejala-gejala dari gagal hati termasuk:

• Aplastic anemia, suatu keadaan dimana sumsum tulang (bone marrow) tidak dapat membuat sel-sel darah
• Ascites, terkumpulnya cairan didalam abdomen
• Edema atau bengkak dibawah kulit
• Encephalopathy, kelainan yang mempengaruhi fungsi-fungsi otak
• Hati yang membesar dan perih (sakit)
• Limpa membesar
• Perubahan dalam status mental atau tingkat kesadaran
• Rentan terhadap perdarahan

Penyebab dan Risiko Penyakit

Penyakit hati dapat disebabkan oleh faktor-faktor yang bervariasi. Penyebab-penyebabnya termasuk:

• Kerusakan-kerusakan bawaan sejak lahir atau kelainan-kelainan hati yang hadir pada kelahiran
• Kelainan-kelainan metabolisme atau kerusakan dalam proses dasar tubuh
• Infeksi-infeksi virus atau bakteri
• Alkohol atau keracunan oleh racun
• Obat-obat terentu yang merupakan racun bagi hati
• Kekurangan Gizi (nutrisi)
• Trauma atau luka

Penyakit-penyakit hati yang kemungkinan besar terjadi pada anak-anak termasuk:

• Alagille's syndrome, suatu kondisi dimana saluran empedu menyempit dan memburuk, terutama pada tahun pertama kehidupan
• Alpha 1- antitrypsin deficiency, suatu penyakit hati genetik pada anak yang dapat menuju ke hepatitis dan sirosis hati
• Biliary atresia, suatu kondis dimana saluran empedu yang terbentang dari hati ke usus halus adalah terlalu kecil penampangnya atau sama sekali tidak ada
• Galactosemia, suatu penyakit keturunan dimana tubuh tidak dapat mentoleransi gula-gula tertentu didalam susu. Gula-gula ini dapat memperluas, menyebabkan kerusakan yang serius terhadap hati dan organ-organ lainnya dari tubuh.
• Hemorrhagic telangiectasia, suatu kondisi dimana pembuluh darah yang tipis mengizinkan perdarahan yang mudah dan sering dari kulit dan saluran pencernaan
• Hepatitis aktif kronis, suatu peradangan hati yang menyebabkan luka yang meninggalkan parut dan gangguan fungsi hati
• Kanker hati, yang dapat berasal dari kanker pada bagian tubuh lainnya yang telah menyebar ke hati
• Neonatal hepatitis, adalah hepatitis pada bayi baru lahir yang terjadi pada beberapa bulan pertama kelahiran
• Reye's syndrome, suatu kondisi yang menyebabkan meluasnya lemak di hati. Pada beberapa kasus kondisi ini dikaitkan dengan penggunaan aspirin, terutama yang berhubungan dengan chickenpox, influenza, atau penyakit-penyakit lainnya dengan demam
• Thalassemia, satu grup dari anemia yang diwariskan, atau jumlah darah merah yang rendah
• Tyrosinemia, suatu kelainan yang menyebabkan persoalan serius dengan metabolisme hati
• Wilson's disease, suatu kondisi warisan (keturunan) yang menyebabkan meluasnya dari mineral tembaga didalam hati

Penyakit-penyakit hati yang kemungkinan besar terjadi pada orang dewasa termasuk:

• Batu empedu, yang mungkin dapat menyumbat saluran empedu
• Hemochromatosis, suatu kondisi yang menyebabkan tubuh menyerap dan menyimpan terlalu banyak besi. Penumpukan dari besi menyebabkan kerusakan hati dan organ-organ lainnya
• Hepatitis, suatu peradangan dan infeksi dari hati disebabkan oleh salah satu dari beberapa virus-virus
• Penyakit cystic dari hati, yang menyebabkan luka-luka dan massa-massa yang terisi cairan di hati
• Porphyria, suatu kondisi yang menyebabkan kesalahan fungsi dalam bagaimana tubuh menggunakan porphyrins. Porphyrins adalah sangat penting pada pembuatan haemoglobin didalam sel darah merah, untuk mengangkut oksigen keseluruh tubuh
• Primary sclerosing cholangitis, suatu kondisi yang menyebabkan saluran empedu dari hati menyempit karena peradangan dan luka goresan
• Sarcoidosis, suatu penyakit yang menyebabkan suatu perluasan dari luka-luka di hati dan organ-organ lainnya dari tubuh
• Sirosis, suatu kondisi serius yang menyebabkan jaringan dan sel-sel hati diganti oleh jaringan parut
• Type I glycogen storage disease, yang menyebabkan persoalan pada pengontrolan gula darah ketika sesorang sedang puasa

Penyakit hati yang berhubungan dengan alkohol termasuk:

• Hepatitis alkoholik
• Penyakit fatty liver yang menyebabkan pembesaran hati
• Sirosis alkoholik

Pencegahan Penyakit

Beberapa tapi tidak semua penyakit hati dapat dicegah. Contohnya, hepatitis A dan hepatitis B dapat dicegah dengan vaksinasi.

Cara-cara lain untuk mengurangi risiko penyakit infeksi hati termasuk:

• Mempraktekan kebersihan yang baik, seperti mencuci tangan setelah menggunakan toilet atau mengganti diapers
• Menghindari meminum atau memakai air kran jika berpergian ke luar negri
• Menghindari memakai obat terlarang, terutama penggunaan bersama alat suntik
• Melakukan hubungan sex yang aman
• Menghindari penggunaan bersama alat-alat kesehatan pribadi seperti alat cukur atau gunting kuku
• Menghindari bahan racun dan konsumsi alkohol berlebihan
• Gunakan bat-obatan seperti yang dianjurkan
• Gunakan kehati-hatian pada produk-produk kimia industri
• Makanlah diet yang berimbang baik menurut petunjuk piramid dari makanan
• Dapatkan satu suntikan dari immune globulin sesudah terpapar pada hepatitis A

Diagnosis Penyakit

Dokter dapat menentukan apakah gejala, sejarah kesehatan, dan tes fisik cocok dengan penyakit hati. Hepatomegaly, suatu hati yang membesar dan mengeras dan tanda-tanda lainnya dari penyakit hati dapat ditemukan pada tes-tes yang dilakukan.

Banyak tes-tes lanjutan juga dapat digunakan untuk mendukung diagnosis. Ini termasuk tes-tes darah, seperti:

• Abdominal CT scan atau abdominal MRI, yang menyajikan lebih banyak informasi tentang struktur dan fungsi hati
• ERCP, atau endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Suatu tabung kecil yang disebut endoscope digunakan untuk melihat berbagai struktur didalam dan sekitar hati
• Pemeriksaan USG, untuk melihat ukuran dari organ abdomen (perut) dan kehadiran dari massa
• Pemeriksaan X-rays abdomen
• Perhitungan darah lengkap, yang melihat pada tipe dan jumlah dari sel-sel darah didalam tubuh
• Scan hati dengan radiotagged substances untuk menunjukan perubahan-perubahan struktur hati
• Studi GI atas, yang dapat mendeteksi kelainan-kelainan di esophagus yang disebabkan oleh penyakit hati
• Tes fungsi hati, adalah tes darah yang memeriksa enzim-enzim hati yang sangat bervariasi dan produk-produk sampingannya

Pada beberapa kasus, jalan satu-satunya untuk mendiagnosis secara pasti kehadiran dari suatu penyakit hati tertentu adalah dengan biopsi hati. Prosedur ini melibatkan pengambilan sedikit dari jaringan hati untuk pemeriksaan dibawah mikroskop. Biopsi hati mungkin perlu dilakukan beberapa kali untuk melihat kemajuan penyakit dan responnya terhadap perawatan.

Efek Jangka Panjang Penyakit

Efek-efek jangka panjang tergantung dari kehadiran tipe penyakit hatinya. Contohnya, hepatitis kronis dapat menjurus ke:

• Gagal hati
• Penyakit-penyakit pada bagian lain tubuh, seperti kerusakan ginjal atau jumlah darah yang rendah
• Sirosis hati

Efek-efek jangka panjang lainnya dapat termasuk:

• Encephalopathy, adalah memburuknya fungsi otak yang dapat berlanjut ke koma
• Gastrointestinal bleeding (perdarahan gastrointestinal). Ini termasuk perdarahan esophageal varices, yang merupakan pembesaran vena yang abnormal di esophagus dan/atau didalam perut
• Kanker hati
• Peptic ulcers, yang mengikis lapisan perut/lambung

Risiko Pada Orang Lain

Beberapa penyakit hati sangat menular dan mengemukakan risiko pada orang lain. Contohnya, beberapa bentuk dari hapatitis adalah sangat menular melalui hubungan sexual atau makanan dan minuman yang terkontaminasi. Penyakit-penyakit hati lainnya tidak menular seperti biliary atresia.

Perawatan Penyakit

Perawatan untuk penyakit hati termasuk:

• Istirahat di tempat tidur
• Minum banyak air untuk mencegah dehidrasi
• Hindari obat-obatan yang tidak perlu
• Hindari alkohol
• Makan diet yang berimbang untuk penyakit hati
• Minum obat anti mual jika diperlukan

Perawatan lanjutan tergantung dari tipe dan luasnya penyakit. Contohnya, merawat hapatitis B, hepatitis C dan hepatitis D dapat melibatkan penggunaan obat-obatan seperti obat-obatan anti virus (antiviral) alpha interferon. Obat-obat lain yang digunakan untuk merawat penyakit hepatitis dapat termasuk ribavirin, lamivudine, steroids, dan antibiotik-antibiotik.

Acute fulminant hepatitis dapat menyebabkan gagal hati yang mengancam nyawa. Ini memerlukan tinggal di rumah sakit dan perawatan untuk kelainan perdarahan, encephalopathy, dan persoalan-persoalan nutrisi.

Biliary atresia mungkin dirawat dengan suatu prosedur yang disebut Kasai surgery, suatu prosedur dimana dokter operasi menggantikan saluran empedu dengan bagian dari usus halus bayi.

Hemochromatosis dirawat dengan cara mengeluarkan 0,5 liter darah satu atau dua kali dalam seminggu untuk beberapa bulan sampai satu tahun, tergantung dari keparahan kondisinya. Ini akan menghabiskan secara efektif kelebihan zat besi.

Supplemen vitamin dan mineral diberikan untuk mencegah komplikasi dari primary biliary cirrhosis. Ini termasuk vitamin A, vitamin D, vitamin E, vitamin K, dan kalsium. Cholestyramine dapat juga diberikan untuk meringankan gatal-gatal.

Untuk merawat Wilson's disease dokter dapat meresepkan obat trientine atau penicillamine. Jika obat-obat ini tidak dapat ditoleransi oleh pasien, maka dia mungkin diminta untuk minum obat zinc acetate.

Efek Samping Perawatan

Efek-efek samping akan tergantung dari perawatan-perawatan ynag digunakan untuk penyakit hati. Antibiotik dapat menyebabkan gangguan lambung atau reaksi alergi. Efek-efek samping dari interferon termasuk penyakit yang seperti flu, dengan demam dan seluruh tubuh sakit.

Suatu transplantasi hati dapat menyebabkan banyak komplikasi-komplikasi, termasuk kegagalan atau penolakan dari hati yang baru. Sesudah transplantasi hati, seseorang perlu meminum obat anti penolakan yang kuat selama hidupnya. Karena obat-obatan ini bertentangan dengan fungsi normal sistim imun, mereka meningkatkan risiko seseorang untuk infeksi-infeksi dan tipe-tipe tertentu dari kanker.

Yang Terjadi Setelah Perawatan

Apa yang terjadi setelah perawatan akan tergantung dari tipe penyakit hatinya dan respon terhadap perawatan. Sebagai contoh, seseorang dengan hepatitis A umumnya tidak memerlukan obat-obatan setelah penyakitnya sembuh. Mereka dapat kembali ke gaya kehidupan normal ketika gejala-gejala penyakitnya telah hilang, walaupun mereka masih mempunyai sedikit jaundice (kulit berwarna kuning).

Seseorang dengan hepatitis B, hepatitis C atau hepatitis D memerlukan untuk dimonitor untuk efek-efek samping maupun keuntungan-keuntungannya selama dan sesudah perawatan dengan interferon. Perawatan dengan alpha interferon mungkin harus diulangi lagi jika penyakitnya kambuh lagi. Seseorang yang telah menerima transplantasi hati akan diperiksa untuk penyakit lainnya dan juga fungsi hati barunya.

Monitor Penyakit

Memonitor penyakit akan tergantung dari tipe penyakit. Tes-tes fungsi hati dapat dilakukan selama periode kunjungan ke dokter, untuk memonitor penyakitnya dan melihat kerja hatinya. Suatu gejala yang baru atau yang memburuk harus dilaporkan ke dokter. Status dari hati mungkin memerlukan biopsi hati yang berulang. Keputusan-keputusan untuk perawatan lanjutan atau transplantasi hati sering dibuat atas dasar tes-tes ini.

Tes-Tes Darah Hati

Prakata

Suatu langkah awal dalam mendeteksi kerusakan hati adalah suatu tes darah sederhana untuk menentukan kehadiran dari enzim-enzim hati tertentu dalam darah. Dibawah keadaan-keadaan normal, enzim-enzim ini berada dalam sel-sel hati. Namun ketika hati luka, enzim-enzim ini ditumpahkan keluar kedalam aliran darah.

Diantara yang paling sensitif dan digunakan secara luas dari enzim-enzim hati ini adalah aminotransferase-aminotransferase. Mereka meliputi aspartate aminotransferase (AST atau SGOT) dan alanine aminotransferase (ALT atau SGPT). Enzim-enzim ini biasanya terkandung dalam sel-sel hati. Jika hati terluka, sel-sel hati menumpahkan enzim-enzim kedalam darah, menaikan tingkat-tingkat enzim dalam darah dan menandai kerusakan hati.

Definisi Aminotransferase-Aminotransferase

Aminotransferase-aminotransferase mengkatalisasi reaksi-reaksi kimia dalam sel-sel dimana suatu kelompok amino ditransfer dari suatu molekul donor ke suatu molekul penerima. Makanya, namanya "aminotransferases".

Istilah-istilah medis adakalaya dapat membingungkan, seperti dengan kasus enzim-enzim ini. Nama lain untuk aminotransferase adalah transaminase. Enzim aspartate aminotransferase (AST) juga dikenal sebagai serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT); dan alanine aminotransferase (ALT) juga dikenal sebagai serum glutamic pyruvic transaminase (SGPT). Untuk menyederhanakannya, AST = SGOT dan ALT = SGPT.

Secara Normal, Dimana Adanya Aminotransferase-Aminotransferase ?

AST (SGOT) normalnya ditemukan dalam suatu keanekaragaman dari jaringan termasuk hati, jantung, otot, ginjal, dan otak. Ia dilepaskan kedalam serum ketika satu saja dari jaringan-jaringan ini rusak. Contohnya, tingkatnya didalam serum naik dengan serangan-serangan jantung dan dengan kelainan-kelainan otot. Ia oleh karenanya bukan suatu indikator yang sangat spesifik dari luka hati.

ALT (SGPT), berlawanan dengannya, normalnya ditemukan sebagian besar di hati. Ini bukan dikatakan bahwa ia berlokasi secara eksklusif dalam hati namun bahwa ia ada dimana ia paling terkonsentrasi. Ia dilepas kedalam aliran darah sebagai akibat dari luka hati. Ia oleh karenanya melayani sebagai suatu indikator yang cukup spesifik dari keadaan (status) hati.

Tingkat-Tingkat Normal Dari AST Dan ALT

Batasan normal dari nilai-nilai untuk AST (SGOT) adalah dari 5 sampai 40 unit per liter serum (bagian cair dari darah).

Batasan normal dari nilai-nilai untuk ALT (SGPT) adalah dari 7 sampai 56 unit per liter serum.

Arti Dari Kenaikkan AST Dan ALT

AST (SGOT) dan ALT (SGPT) adalah indikator-indikator yang sensitif dari kerusakan hati dari tipe-tipe penyakit yang berbeda. Namun harus ditekankan bahwa tingkat-tingkat enzim-enzim hati yang lebih tinggi dari normal tidak harus secara otomatis disamakan dengan penyakit hati. Mereka mungkin atau mereka bukan berarti persoalan-persoalan hati. Interpretasi (penafsiran) dari tingkat-tingkat AST dan ALT yang naik tergantung pada seluruh gambaran klinis dan jadi adalah terbaik dilakukan oleh dokter yang berpengalaman dalam mengevaluasi penyakit hati.

Tingkat-tingkat yang tepat dari enzim-enzim ini tidak berkorelasi baik dengan luasnya kerusakan hati atau prognosis. Jadi, tingkat-tingkat AST (SGOT) dan ALT (SGPT) yang tepat tidak dapat digunakan untuk menentukan derajat kerusakan hati atau meramalkan masa depan. Contohnya, pasien-pasien dengan virus hepatitis A akut mungkin mengembangkan tingkat-tingat AST dan ALT yang sangat tinggi (adakalanya dalam batasan ribuan unit/liter). Namun kebnyakan pasien-pasien dengan virus hepatitis A akut sembuh sepenuhnya tanpa sisa penyakit hati. Untuk suatu contoh yang berlawanan, pasien-pasien dengan infeksi hepatitis C kronis secara khas mempunyai hanya suatu peningkatan yang kecil dari tingkat-tingkat AST dan ALT mereka. Beberapa dari pasien-pasien ini mungkin mempunyai penyakit hati kronis yang berkembang secara diam-diam seperti hepatitis kronis dan sirosis.

Penyakit-Penyakit Hati Yang Menyebabkan Tingkat-Tingkat Aminotransferase Abnormal

Tingkat-tingkat AST dan ALT yang paling tinggi ditemukan dengan kelainan-kelainan yang menyebabkan kematian yang banyak dari sel-sel hati (nekrosis hati yang ekstensif). Ini terjadi pada kondisi-kondisi seperti virus hapatitis A atau B kronis , kerusakan hati yang jelas yang ditimbulkan oleh racun-racun seperti dari suatu overdosis (kelebihan dosis) dari acetaminophen (nama merk Tylenol), dan runtuhnya sistim peredaran yang lama (shock) ketika hati dirampas/dicabut dari darah segar yang membawa oksigen dan nutrisi-nutrisi. Tingkat-tingkat serum AST dan ALT pada situasi-situasi ini dapat mencakup dimana saja dari sepuluh kali batasan-batasan normal atas sampai ke ribuan unit/liter.

Kenaikan enzim-enzim hati dari ringan sampai sedang adalah hal yang biasa. Mereka seringkali secara tak terduga ditemukan pada tes-tes screening darah rutin pada individu-individu yang jika tidak adalah sehat. Tingkat-tingkat AST dan ALT pada kasus-kasus semacam ini biasanya ada diantara dua kali batas-batas normal atas dan beberapa ratus unit/liter.

Penyebab yang paling umum dari kenaikan-kenaikan yang ringan sampai sedang dari enzim-enzim hati ini adalah fatty liver (hati berlemak). Di Amerika, penyebab hati berlemak yang paling sering adalah penyalahgunaan alkohol. Penyebab-penyebab lain dari fatty liver termasuk diabetes mellitus dan kegemukan (obesity). Hepatitis C kronis juga sedang menjadi suatu penyebab yang penting dari kenaikan-kenaikan enzim hati yang ringan sampai sedang.

Obat-Obat Yang Menyebakan Tingkat-Tingkat Aminotransferase Abnormal

Serombongan besar dari obat-obat dapat menyebabkan tingkat-tingkat enzim hati yang abnormal. Contoh-contoh termasuk:

• Obat-obat penghilang sakit seperti aspirin, acetaminophen (Tylenol), ibuprofen (Advil, Motrin), neproxen (Narosyn), diclofenac (Voltaren), dan phenybutazone (Butazolidine).
• Obat-obat anti-epilepsi seperti phenytoin (Dilantin), valproic acid, carbamazepine (Tegretol), dan phenobarbital.
• Antibiotik-antibiotik seperti tetracyclines, sulfonamides, isoniazid (INH), sulfamethoxazole, trimethoprim, nitrofurantoin, dll.
• Obat-obat penurun kolesterol seperti "statins" (Mevacor, Pravachol, Lipitor, dll) dan niacin.
• Obat-obat kardiovaskuler seperti amiodarone (Cordarone), hydralazine, quinidine, dll.
• Obat-obat anti-depresi dari tipe tricyclic.

Dengan kelainan-kelainan enzim hati yang disebabkan obat, enzim-enzim biasanya menjadi normal kembali berminggu-minggu atau berbulan-bulan setelah menghentikan obat-obat.

Penyebab-Penyebab Yang Lebih Tidak Umum Dari Tingkat-tingkat Aminotransferase Abnormal

Penyebab-penyebab yang lebih tidak umum dari enzim-enzim hati abnormal di Amerika termasuk hepatitis B kronis, hemachromatosis, penyakit Wilson, kekurangan alpha-1-antitrypsin, celiac sprue, penyakit Crohn, radang borok usus besar, dan hepatitis autoimun. Meskipun tidak seumum seperti hepatitis C, hepatitis B dapat menyebabkan penyakit hati kronis dengan enzim-enzim hati abnormal yang terus menerus.

Hemachromatosis adalah suatu kelainan genetik (diturunkan) dimana ada suatu penyerapan yang berlebihan dari zat besi makanan yang menjurus pada akumulasi besi dalam hati dengan peradangan dan luka parut hati yang dihasilkannya.

Penyakit Wilson adalah suatu kelainan yang diwariskan dengan akumulasi tembaga yang berlebihan dalam bermacam-macam jaringan-jaringan termasuk hati dan otak. Tembaga di hati dapat menjurus pada peradangan hati kronis, dimana tembaga dalam otak dapat menyebabkan gangguan-gangguan psikiatris dan motor.

Kekurangan Alpha-1-antitrypsin adalah suatu kelainan yang diwariskan dimana kekurangan dari suatu glycoprotein (carbohydrate-protein complex) yang disebut alpha-1-antitrypsin menjurus pada penyakit paru kronis (emphysema) dan pada penyakit hati.

Hepatitis autoimun berasal dari luka hati yang ditimbulkan oleh antibodi-antibodi dan sistim pertahan tubuh sendiri yang menyerang hati.

Celiac sprue adalah suatu penyakit usus kecil dimana seorang pasien mempunyai alergi pada gluten (zat perekat dalam ketan) dan mengembangkan gas, kembung, diare, dan pada kasus-kasus yang lanjut malnutrisi. Pasien-pasien dengan celiac sprue dapat juga mengembangkan tingkat-tingkat ALT dan AST abnormal yang ringan.

Penyakit Crohn dan radang borok usus besar adalah penyakit-penyakit dengan peradangan usus-usus yang kronis. Pada pasien-pasien ini peradangan hati (hepatitis) atau saluran-saluran empedu (primary sclerosing cholangitis) juga dapat terjadi, menyebabkan tes-tes hati yang abnormal.

Jarang, enzim-enzim hati abnormal dapat menjadi suatu tanda dari kanker hati. Kanker yang timbul dari sel-sel hati disebut hepatocellularcarcinoma atau hepatoma. Penyebaran kanker-kanker ke hati dari organ-organ lain (seperti usus besar, pankreas, lambung, dll) disebut metastatic malignancies (penyakit-penyakit berbahaya metastatik).

Mengevaluasi Orang Sehat Untuk Kenaikan Yang Ringan Sampai Sedang Dari Tingkat-Tingkat Aminotransferase

Evaluasi dari pasien-pasien sehat dengan enzim-enzim hati abnormal perlu dibuat perorangan. Seorang dokter mungkin meminta data tes darah dari catatan-catatan lama untuk perbandingan. Jika catatan-catatan lama tidak tersedia, dokter mungkin mengulang tes-tes darah dalam waktu berminggu-minggu sampai berbulan-bulan untuk melihat apakah kelainan-kelainan ini tetap berlaku. Dokter akan mencari faktor-faktor risiko untuk hepatitis B dan C termasuk paparan-paparan seksual, sejarah transfusi-transfusi darah, penggunaan obat yang dapat disuntikan, dan paparan secara pekerjaan pada produk-produk darah. Suatu sejarah penyakit hati keluarga mungkin meningkatkan kemungkinan dari penyakit-penyakit yang diwariskan/diturunkan seperti hemachromatosis, penyakit Wilson, atau kekurangan alpha-1- antitrypsin.

Pola dari kelainan-kelainan enzim hati dapat menyediakan petunjuk-petunjuk yang bermanfaat pada penyebab penyakit hati. Contohnya, kebanyakan dari pasien-pasien dengan penyakit hati alkoholik mempunyai tingkat-tingkat enzim yang tidak setinggi tingkat-tingkat yang dicapai dengan virus hepatitis akut dan AST cenderung berada diatas ALT. Jadi, pada penyakit hati alkoholik, AST biasanya berada dibawah 300 unit/liter dimana ALT biasanya dibawah 100 unit/ liter.

Jika alkohol atau obat bertanggung jawab untuk tingkat-tingkat enzim hati abnormal, menghentikan alkohol atau obat (hanya dibawah supervisi dokter) harus membawa tingkat-tingkat enzim ke tingkat-tingkat normal atau mendekati normal dalam waktu berminggu-minggu sampai berbulan-bulan. Jika kegemukan dicurigai sebagai penyebab fatty liver, pengurangan berat dari 5% sampai 10% harus juga membawa tingkat-tingkat enzim hati ke tingkat-tingkat normal atau mendekati normal.

Jika enzim-enzim hati abnormal tetap berlaku meskipun pantangan dari alkohol, pengurangan berat badan dan penghentian obat-obat yang dicurigai yang tertentu, tes-tes darah dapat dilakukan untuk membantu mendiagnosis penyakit-penyakit hati yang dapat dirawat. Darah dapat diuji untuk kehadiran dari virus-virus hepatitis B dan C dan antibodi-antibodi mereka yang berhubungan. Tingkat-tingkat darah dari besi, kejenuhan besi, dan ferritin (pengukuran lain dari jumlah besi yang disimpan dalam tubuh) biasanya meningkat pada pasien-pasien dengan hemachromatosis. Tingkat-tingkat darah dari suatu senyawa yang disebut ceruloplasmin biasanya berkurang pada pasien-pasien dengan penyakit Wilson. Tingkat-tingkat darah dari antibodi-antibodi tertentu (anti- nuclear antibody atau ANA, anti-smooth muscle antibody, dan anti-liver and kidney microsome antibody) meningkat pada pasien-pasien dengan hepatitis autoimun.

Ultrasound dan CAT scan perut adakalanya digunakan untuk mengeluarkan atau meniadakan tumor-tumor dalam hati atau kondisi-kondisi lain seperti batu-batu empedu atau tumor-tumor yang menghalangi saluran-saluran yang mengaliri hati.

Biopsi hati adalah suatu prosedur dimana sebuah jarum dimasukkan melalui kulit diatas perut kanan bagian atas untuk memperoleh suatu helai yang tipis dari jaringan hati untuk diperiksa dibawah sebuah mikroskop. Prosedur seringkali dilakukan setelah studi ultrasound telah melokalisir hati. Tidak setiap orang dengan enzim-enzim hati abnormal perlu suatu biopsi hati. Dokter akan biasanya merekomendasikan prosedur ini jika 1) informasi yang diperoleh dari biopsi hati akan mungkin bermanfaat dalam merencanakan perawatan, 2) dokter perlu mengetahui luas dan parahnya peradangan/kerusakan hati, atau 3) untuk mengevaluasi keefektifan perawatan.

Biopsi hati adalah paling bermanfaat dalam mengkonfirmasikan suatu diagnosis dari suatu kondisi yang berpotesi dapat dirawat. Penyakit-penyakit hati yang berpotensi untuk dirawat ini termasuk hepatitis B dan C kronis, hemachromatosis, penyakit Wilson, hepatitis autoimun, dan kekurangan alpha-1-antitrypsin.

Memonitor Tingkat-Tingkat Aminotransferase

Apa yang biasanya paling bermanfaat adalah uji serial (berturut-turut) dari AST (SGOT) dan ALT (SGPT) melaui waktu untuk menentukan apakah tingkat-tingkatnya naik, tetap stabil, atau turun. Contohnya, pasien-pasien yang menjalani perawatan untuk hepatitis C kronis harus dimonitor dengan tes-tes enzim hati serial. Mereka yang merespon pada perawatan akan mengalami penurunan tingkat-tingkat enzim hati ke tingkat-tingkat normal atau medekati normal. Mereka yang mengalami kekambuhan hepatitis C setelah penyelesaian perawatan akan biasanya mengembangkan tingkat-tingkat enzim hati abnormal kembali.

Enzim-Enzim Hati Lainnya

Disamping AST dan ALT, ada enzim-enzim lain termasuk alkaline phosphatase, 5'-nucleotidase ("5 prime" nucleotidase), dan gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) yang seringkali diuji untuk penyakit hati.

Kita telah membatasi pertimbangan dari enzim-enzim hati ini pada AST dan ALT karena mereka secara biokimia berhubungan satu dengan lainnya dan, yang lebih penting, mereka adalah dua enzim-enzim yang paling bermanfaat.

Fatty Liver

Definisi Fatty Liver, NAFLD, NASH

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) mengacu pada spektrum yang lebar dari penyakit hati mulai dari fatty liver sederhana (steatosis), sampai ke nonalcoholic steatohepatitis (NASH), dan cirrhosis (irreversible, advanced scarring of the liver). Semua tingkat dari NAFLD mempunyai bersama-sama akumulasi dari fat (fatty infiltration) kedalam sel-sel hati (hepatocytes). Pada NASH, akumulasi fat dihubungkan dengan derajat yang bervariasi dari peradangan (hepatitis) dan luka parut (fibrosis) dari hati.

Istilah nonalchoholic dipakai karena NAFLD dan NASH terjadi pada individu-individu yang tidak mengkonsumsi jumlah alkohol berlebihan. Bagaimanapun pada banyak aspek, gambaran histologik dari NAFLD (ketika kita lihat bagian biopsi dari hati dibawah mikroskop) adalah sama dengan apa yang dapat dilihat pada penyakit hati yang disebabkan oleh konsumsi alkohol berlebihan. Seperti apa yang kita lihat, bagaimanapun, kenyataan-kenyataan klinis pada NAFLD dan NASH sangat berbeda dari pada yang berpenyakit alcoholic liver disease (ALD).

Spektrum NAFLD

Spektrum NAFLD diperkirakan memulai dan berkembang dari tingkat yang paling sederhana yang disebut simple fatty liver (steatosis). Jadi fatty liver adalah kelainan permulaan didalam spektrum NAFLD. Simple fatty liver hanya menyangkut akumulasi dari lemak/fat didalam sel-sel hati tanpa peradangan atau luka parut (scarring). Fat/lemak sesungguhnya terdiri dari tipe lemak khusus (triglyceride) yang berakumulasi pada kantong yang kecil didalam sel-sel hati. Akumulasi dari lemak didalam sel-sel hati tidak sama dengan sel-sel lemak (adipocytes) yang membentuk lemak tubuh kita. Fatty liver adalah kondisi yang tidak berbahaya, yang berarti dia sendiri tidak akan menyebabkan kerusakan hati yang signifikan.

Tingkat berikut dan derajat keparahannya dalam spektrum NAFLD adalah NASH. Beruntung hanya sebagian kecil dari pasien dengan simple fatty liver yang berkembang menjadi NASH. Seperti yang sudah disinggung, NASH melibatkan akumulasi dari lemak didalam sel-sel hati dan juga peradangan hati. Sel-sel yang meradang dapat menghancurkan sel-sel hati (hepatocellular necrosis). Dalam istilah "steatohepatitis" dan "steatonecrosis", steato mengacu pada fatty infiltration, hepatitis mengacu pada peradangan didalam hati, dan necrosis mengacu pada sel-sel hati yang rusak. Bukti kuat menunjukan bahwa NASH, berlawanan dengan simple fatty liver, bukanlah suatu kondisi yang tidak berbahaya. Ini berarti bahwa NASH pada akhirnya dapat menjurus ke luka parut dari hati (fibrosis) dan kemudian luka parut yang berlanjut yang tidak dapat dikembalikan kesemula (sirosis). Sirosis yang disebabkan oleh NASH adalah tingkat terakhir dan yang paling buruk dalam spektrum NAFLD.

Tetap banyak yang masih belum diketahui tentang NASH dan NAFLD. Sebagai contoh, seperti yang didiskusikan dibawah, kemajuan dari setiap tingkat berbeda dari NAFLD tidak dimengerti betul. Lagipula bahkan spesialis-spesialis hati masih belum sepakat atas definisi mikroskopik yang tepat dari NASH. Walaupun demikian, individu-individu yang mengembangkan satu dari tiga tingkat NAFLD (fatty liver, NASH, atau cirrhosis) berbagi faktor-faktor risiko yang umum. Oleh sebab itu fatty liver dan NASH dijelaskan dalam artikel ini sebagai bagian dari spektrum NAFLD. Ingat, NAFLD dirujukan dengan spektrum keseluruhan dimulai dengan dengan fatty liver, berlanjut ke NASH dan berakhir dengan sirosis. NASH adalah tingkat dari spektrum yang melibatkan akumulasi lemak (steatosis), peradangan (hepatitis) dan scarring (fibrosis) didalam hati.

Penyebab Lain Akumulasi Lemak di Hati

Banyak penyebab-penyebab lain dari akumulasi lemak di hati selain NAFLD. Bagaimanapun, NAFLD dan NASH dianggap sebagai penyakit fatty liver utama. Penyakit fatty liver sekunder adalah termasuk yang terjadi pada tipe-tipe penyakit hati lainnya. Jadi, alcoholic liver disease (ALD) adalah penyakit fatty liver sekunder yang paling sering. Fatty liver sekunder dapat juga terjadi pada hepatitis B kronis (HBV), hepatitis C kronis (HCV) dan hepatitis autoimmune kronis (AIH) dan Wilson's disease. Pada AIH, sistim pertahanan immune tubuh menyerang dengan keliru organ hatinya sendiri. Pada penyakit Wilson, suatu akumulasi dari tembaga melukai hati. Pada semua penyakit fatty liver sekunder ini, fatty liver dihubungkan dengan kelainan-kelainan lain dari hati terpisah dari NASH dan diperkirakan adalah hasil dari sel-sel hati yang luka.

Tipe lain dari fatty liver sekunder (secondary) tidak berhubungan dengan penyakit-penyakit spesifik hati lainnya. Pada kasus-kasus ini, akumulasi dari lemak hati disebabkan oleh gangguan dalam pemrosesan (metabolisme) lemak (lipid) didalam tubuh daripada luka langsung pada sel-sel hati. Penyebab-penyebab tersebut termasuk obat-obatan tertentu (seperti prednisone), beberapa operasi gastrointestinal (bariatric surgery) untuk obesitas, malnutrisi, dan kerusakan genetik protein-protein yang memproses (metabolis) lemak-lemak (lipid). Seperti digambarkan dibawah ini, semua penyebab-penyebab seunder dari penyakit fatty liver harus dikeluarkan dari kemungkinan sebelum mencoba untuk menentukan diagnosis-diagnosis dari NAFLD. Inilah sebabnya mengapa NAFLD dianggap sebagai suatu diagnosis dari pengecualian.

Pengetahuan Tentang NAFLD dan NASH

Spesialis-spesialis hati (hepatologists) sebenarnya sudah mengenal apa yang disebut NAFLD pada tahun 70an, tapi pada waktu itu digambarkan dengan nama-nama lain. Pada tahun 1980, Dr. J. Ludwig dari the Mayo Clinic di Rochester, Minnesota, membuat suatu pengamatan yang cerdik. Dia mencatat bahwa individu-individu tertentu yang berbagi sifat-sifat umum (obesitas, diabetes, dan kolesterol tinggi) mempunyai penyakit hati yang hampir menyerupai alcoholic liver disease (ALD). Namun pasien-pasien ini tidak meminum alkohol apapun juga. Jadi Dr. Ludwig adalah yang pertama menciptakan istilah nonalcoholic steatohepatitis (NASH). Untuk beberapa tahun, bagaimanapun, NASH diperkirakan oleh banyak dokter-dokter sebagai keadaan yang sama sekali tidak membahayakan. Atau itu dianggap sebagai pengikut tidak bersalah yang dihubungkan dengan penyakit-penyakit hati lainnya (terutama hepatitis-hepatitis virus). Faktanya, selama tahun-tahun itu, simple fatty liver (steatosis) dan NASH dianggap sebagai proses-proses yang sama.

Penemuan dari hepatitis C virus (HCV) memainkan suatu peran yang kebetulan dalam pengenalan klinis dari NASH secara signifikan. Sampai dengan tahun 1990, individu-individu yang mempunyai hepatitis dengan tanda-tanda yang sama dengan yang dari virus hepatitis A atau B (tapi dengan pemeriksaan darah yang negatif untuk kedua-duanya) disebutkan mempunyai hepatitis virus non-A-non-B. Kemudian, pada tahun 1990 hepatitis Virus C ditemukan. Dalam tahun-tahun berikutnya, cara-cara bagaimana HCV disebarkan (transfusi darah dan penggunaan obat-obatan intravenous) dan efeknya pada hati, ditemukan. Ternyata suatu mayoritas besar dari kasus-kasus hepatitis virus non-A-non-B sebenarnya disebabkan oleh HCV. Namun tersisa beberapa individu yang tesnya negatif untuk HCV dan juga tipe-tipe penyakit hati lainnya. Hanya saja kemudian peneliti-peneliti sadar bahwa untuk banyak dari individu-individu ini, NASH adalah tertuduhnya (pelakunya). Kesadaran ini kemudian menuju ke suatu penelitian dan minat yang membingungkan yang menyangkut NASH dan kepada pengertian bahwa itu bukanlah suatu kondisi yang tidak berbahaya.

Studi-studi klinis dan penelitian dasar atas NAFLD masih dalam tahap permulaan dibandingkan dengan penyakit-penyakit hati umumn lainnya, seperti ALD dan HCV. Sebagai hasilnya, kita tetap mempunyai suatu pengertian yang tidak lengkap dari sejarah alamiah dari NAFLD. Lebih-lebih lagi kita tidak tahu banyak tentang proses yang bertanggung jawab untuk kemajuan dari simple fatty liver ke NASH dan dari NASH ke sirosis.

Berapa Umum NAFLD dan NASH dan Siapa Berisiko ?

Spektrum NAFLD mungkin adalah penyakit hati yang paling umum di Amerika. Walaupun informasi yang tepat tentang angka dari kasus-kasus NAFLD dan NASH terbatas, perkiraan-perkiraan sudah dibuat. Lebih lagi, informasi tersedia atas individu-individu mana saja yang berisiko mengembangkan NAFLD dan NASH.

Terbatasnya Informasi Tentang Angka Kasus

Sampai saat ini , tidak tersedia data atas insidensi (angka dari kasus-kasus baru per tahun) dari NAFLD dan NASH di Amerika atau tempat lain di dunia untuk urusan itu. Untuk menentukan insidensi dari penyakit ini, studi-studi jangka panjang pada populasi yang berisiko diperlukan. Koleksi data demikian baru saja dimulai pada beberapa pusat-pusat medis.

Bagaimanapun kita mempunyai data prevalensi (angka dari kasus-kasus yang diobservasi pada satu waktu) dari NAFLD dan NASH dari pilihan khusus dari populasi yang berisiko. Oleh karena itu mengetahui siapa-siapa saja yang berisiko adalah penting. Dalam hal ini, sejumlah besar bukti-bukti mendukung konsep yang menyatakan bahwa NAFLD berhubungan dengan suatu kondsi yang disebut insulin resistance (resistensi insulin), yang dijelaskan lebih terperinci dibawah ini. Adalah memadai untuk mengatakan pada titik ini bahwa diabetes mellitus type 2 (DM2) dan, sebagai tambahann, terutama kondisi berat badan berlebihan dan obesitas adalah corak-corak dari resistensi insulin yang paling dikenal.

BMI dan Hubungannya Dengan NAFLD dan NASH

Seperti diindikasikan, obesitas dihubungkan erat dengan NAFLD. Oleh karenanya, untuk memahami frekwensi NAFLD dan NASH dan dampak dari obesitas pada NAFLD didalam populasi, seseorang harus mengerti bagaimana obesitas didefinisikan. Suatu perhitungan dari body mass index (BMI) adalah suatu metode yang dapat digunakan untuk menentukan derajat dari obesitas.

BMI dihitung dengan membagi berat seseorang dalam kilogram dengan tingginya dalam kudrat meter (kg/m2). Pada orang dewasa, berat normal didefinisikan sebagai BMI antara 20 dan 25, kelebihan berat dari 25 ke 30, obesitas dari 30 ke 35, obesitas yang signifikan dari 35 ke 40, obesitas yang tidak wajar dari 40 ke 45, super obesitas dari 45 ke 50, dan obesitas super tidak wajar lebih besar dari 50.

Batasan-batasan normal yang telah ditentukan untuk BMI dan garis lingkar pinggang adalah tidak didasarkan pada pertimbangan-pertimbangan penampilan. Lebih banyak mereka didasarkan pada risiko yang signifikan dari mengembangkan komplikasi-komplikasi yang disebabkan oleh kelebihan berat badan (keadaan tidak sehat yang berhubungan dengan BMI), seperti penyakit jantung koroner dan diabetes. Pada anak-anak, bagaimanapun, batasan normal dari BMI bervariasi menurut umur dan kelamin (gender). Lebih jauh, sampai dengan umur 16, batasan-batasan atas untuk BMI normal adalah lebih rendah dari 25. Oleh karena itu, pada anak-anak, derajat kelebihan berat badan seringkali dinyatakan sebagai persentasi dari berat badan yang ideal.

Angka Kira-kira Kasus NAFLD dan NASH

Seperti yang diharapkan, primary NAFLD pada dasarnya diamati di negara-negara berkembang. Pada masyarakat-masyarakat ini, gaya hidup menetap dan diet yang tinggi dari kalori, gula dan lemak menuju ke DM2 dan obesitas.

Jadi, dinegara-negara berkembang, prevalensi keseluruhan dari NAFLD didalam populasi diperkirakan adalah 20%, dan dari NASH 3%. Prevalensi dari tiap-tiap diperkirakan jauh lebih tinggi pada orang-orang dengan obesitas dan diabetes. Penyebab dari perkiraan ini adalah bahwa diatas 55% dari pasien-pasien dengan NASH menderita DM2 dan 95% adalah obesitas. Jadi, prevalensi dari simple fatty liver pada orang-orang obesitas dapat diperkirakan hampir 90% dan yang dari NASH pada orang-orang obesitas 20%. NASH adalah suatu penyakit khas dari wanita-wanita setengah umur dengan kelebihan berat badan dengan pendistribusian lemak sebagian besar di perut (abdomen). Bagaimanapun, ada laporan-laporan yang meningkat dari NASH yang berhubungan denga obesitas pada pria dan bahkan pada populasi anak-anak.

Cara lain untuk mendapat angka perkiraan adalah mempelajari hubungan anatra BMI dan enzim-enzim hati (serum transaminases) yang meningkat (elevated liver enzymes). Jadi anda lihat, peningkatan transaminases dapat disebabkan oleh NAFLD pada individu-individu dengan obesitas. Oleh karenanya, dibandingkan pada normal BMI yang kurang dari atau sama dengan 25, risiko untuk mendapatkan peningkatan transaminases untuk pria adalah kurang lebih 2 kali lebih besar untuk suatu BMI dari 25-30, 4 kali lebih besar untuk suatu BMI dari 30-35, 5 kali lebih besar untuk suatu BMI dari 35-40, and 6 kali lebih besar untuk suatu BMI lebih besar dari 40.

Pada dasarnya adalah bahwa pada saat ini, NAFLD adalah penyakit hati yang paling prevalent (umum) di Amerika, merepresentasikan suatu perkiraan 24% dari kasus-kasus penyakit hati.

Penyebab-Penyebab NAFLD dan NASH

Penyebab yang tepat dari NASH masih tidak diketahui. Bukti-bukti kuat, bagaimanapun, mendukung konsep bahwa proses yang umum pada semua tingkat dari penyakit primary fatty liver (NAFLD) adalah resistensi insulin. Sejumlah faktor-faktor lain mungkin juga terlibat dalm menyebabkan NAFLD dan NASH dan dalam kelanjutan melalui tingkat-tingkat dari NAFLD.

Resistensi Insulin dan Hubungannya pada NAFLD

Resistensi insulin (Insulin resistance) adalah suatu keadaan dimana suatu jalan normal yang memberi signal yang mengantar pesan-pesan biokimia antara insulin dan sel-sel targetnya terganggu. Sebagai hasilnya, insulin tidak menggunakan efek-efek normal atau penuhnya. Dengan kata lain, tubuh menjadi resisten terhadap efek-efek dari insulin.

Apa yang dikerjakan insulin secara normal ? Pankreas mengeluarkan jumlah yang bervariasi dari insulin sepanjang hari sebagai jawaban atas makanan. Insulin bekerja untuk memelihara gula darah (glucose) pada tingkat-tingkat normal. Jadi, insulin mencegah gula darah menjadi terlalu tinggi. Jika insulin tidak bekerja dengan cara ini, gula darah tinggi dan diabetes akan terjadi. Insulin adalah suatu hormon yang bertindak atas reseptor-reseptor dari sel-sel untuk memicu reaksi-reaksi biokimia yang kompleks yang mengontrol gula darah. Sel-sel yang ditargetkan oleh insulin terutama adalah sel-sel lemak (adipocytes), sel-sel otot (striated myocytes), dan sel-sel hati (hepatocytes).

Pada resistensi insulin, suatu kerusakan pada reseptor-reseptor ini menyebabkan insulin menjadi kurang efektif dari yang seharusnya secara normal. Jadi, pankreas harus memproduksi lebih banyak insulin daripada normal agar supaya dapat memelihara tingkat gula darah normal. Awalnya dalam proses ini, tingkat-tingkat insulin yang meningkat mencukupi untuk memelihara darah darah normal. Pada pasien-pasien ini, bagaimanapun, walaupun gula darahnya normal, kondisi dari kelebihan berat tubuh atau obesitas adalah tetap sebagai petunjuk-petunjuk bahwa mereka adalah resistensi insulin. Pada titik waktu ini, hanya tes-tes darah yang canggih (seperti tes euglycemic clamp ) dapat mendeteksi resistensi insulin pada tingkat biokimia.

Ketika resistensi insulin berkembang, bahkan tingkat-tingkat insulin yang sangat tinggi menjadi tidak efektif. Derajat dari resistensi insulin ini menjurus ke gula darah yang meningkat dan diabetes mellitus type 2 (DM2). DM2 umumnya diatur oleh diet, olahraga, dan obat-obatan yang meningkatkan kepekaan insulin (lawan dari resistensi insulin). Jika proses melaju tanpa dikendalikan, bagaimanapun, pankreas tidak dapat lagi mengeluarkan insulin. Kemudian, pasien memerlukan suntikan-suntikan insulin, kondisi mana yang ditunjuk sebagai ketergantungan insulin DM2 (insulin-dependent DM2). Resistensi insulin dan DM2 adalah sangat berbeda dari diabetes mellitus type 1 (DM1), yang mana disebut juga juvenile-onset diabetes. Pada DM1, suatu kerusakan pada pengeluaran insulin terjadi pada awal kehidupan dan memerlukan perawatan dengan insulin yang segera dan terus menerus.

Resistensi insulin dapat juga timbul ke permukaan pada awal kehidupan ketika itu disebabkan oleh kelainan-kelainan genetik sejak kelahiran pada reseptor-reseptor insulin. Jauh lebih sering, bagaimanapun, seperti digambarkan diatas, itu menjadi bukti suatu ketika nanti sebagai hasil dari obesitas yang diperoleh. Suatu gaya hidup yang menetap dan diet yang kaya karbohidrat, gula-gula, dan lemak-lemak juga memajukan resistensi insulin. Tambahan lagi, derajat dari resistensi insulin meningkat dengan BMI yang lebih besar dan lemak perut (abdominal fat), itu sama dengan pinggang yang besar. Lemak-lemak yang tinggi (LDL cholesterol and triglycerides) juga dihubungkan dengan resistensi insulin.

Resistensi insulin menjurus ke perubahab-perubahan dalam proses (metabolisme) dari gula (glucose) dan lemak (lipid) didalam hati, otot-otot, dan sel-sel lemak (adipocytes). Sebagai hasil dari perubahan-perubahan ini adalah suatu pengambilan yang meningkat (infiltrasi dan akumulasi) dari lemak triglyceride kedalam sel-sel hati. Triglycerides diserap dari diet dan juga disalurkan dari lemak perut (abdominal fat) dan otot-otot sekelilingnya. Jumlah yang besar dari lemak triglyceride ini kemudian disimpan didalam kantung kecil atau tiny sacs (vesicles) didalam sel-sel hati.

Jadi inilah bagaimana suatu fatty liver berkembang. Sesungguhnya, itu sudah ditunjukkan bahwa seiring meningkatnya BMI, begitu juga dengan jumlah lemak didalam hati.

Hubungan Resistensi Insulin Dengan NASH

Hampir semua pasien dengan NASH adalah resistensi insulin pada beberapa tingkatan. Bagaimanapun, hanya sebagian kecil dari pasien resisten insulin mengembangkan NASH. Ketika suatu peningkatan jumlah lemak didalam hati dapat dengan sendirinya menjurus ke peradangan, tidak ada bukti menyarankan bahwa resistensi insulin sendirian dapat menjurus ke NASH.

Gejala-Gejala dari NAFLD dan NASH

Gejala-gejala dari NAFLD dan NASH adalah sama. Mereka sangat lemah (tidak dramatis) dan tidak spesifik (dapat juga diamati pada penyakit-penyakit lainnya). Mereka dapat terjadi pada umur dewasa, pada anak-anak, umumnya timbul setelah berumur 1o tahun. Sesungguhnya, kebanyakan pasien tidak mempunyai gejala-gejala. Namun mereka mungkin mengalami sekali-kali sakit abdomen (perut) yang samar pada kwadran kanan atas (dibawah sangkar rusuk pada sisi kanan). Nyeri ini secara karakteristik tumpul dan sakit, tanpa suatu pola kejadian yang dapat diprediksikan. Itu bukan suatu nyeri yang hebat, tiba-tiba, dan sangat sakit, seperti yang dapat terjadi dengan, misalnya, batu empedu. Sakit abdomen pada NAFLD dan NASH diperkirakan disebabkan oleh peregangan dari lapisan hati atau liver covering (capsule) ketika hati membesar dan/atau ketika ada peradangan didalam hati.

Berlawanan dengan ALD, HBV, and HCV, gejala-gejala dari gagal hati (disebabkan oleh hepatitis berat) yang berat, akut tidak teramati pada NAFLD atau NASH. Gejala-gejala dan tanda-tanda dari gagal hati termasuk kulit yang menguning (jaundice), kelelehan yang berat, kehilangan nafsu makan, mual, muntah, dan kebingungan.

Tanda-tanda klasik dari resistensi mendominasi tes fisik pada NAFLD dan NASH. Seperti yang disebut diatas, obesitas (terutama obesitas perut) adalah penemuan yang paling sering. Sebagai tambahan, pasien-pasien dengan DM2 yang sudah berjalan lama mungkin mempunyai komplikasi-komplikasi dari diabetes, seperti retinopathy (pembuluh-pembuluh abnormal didalam mata), gagal ginjal (renal failure), dan penyakit jantung koroner. Tekanan darah tinggi (hypertension) adalah seringkali.

Acanthosis nigricans, suatu pewarnaan gelap dari kulit dari ketiak-ketiak dan leher, dapat sebagai suatu tanda dari resistensi insulin dan sering diamati pada anak-anak dengan NASH. Ketika hati diraba (dirasakan oleh dokter), umumnya itu diraskan normal. Bagaimanapun, ketika sejumlah besar sekali dari lemak akumulasi didalam hati, itu dapat menjadi sanagt besar dengan suatu sudut yang lunak dan membulat, yang dapat dengan mudah dirasakan oleh dokter.

Tingkatan sirosis dari NAFLD umumnya terjadi belakangan dalam kehidupan (umur 50 sampai 60 tahun), diperkirakan sesudah banyak tahun-tahun dari NASH. Seringkali pada tingkatan ini, pasien-pasien mempunyai DM2 yang tergantung insulin. (Dengan ALD atau HBV, berlawanan dengannya, sirosis kadang-kadang dapat berkembang pada suatu periode waktu yang singkat dan, oleh karenanya, terjadi pada awal kehidupan.) Pasien-pasien NASH dengan sirosis dapat tanpa gejala-gejala (asymptomatic) jika terdiagnosis lebih dini . Bagaimanapun, mereka dapat mempunyai tanda-tanda khas dari sirosis yang terkompensasi atau yang tidak terkompensasi (decompensated cirrhosis).

Tanda-tanda dari sirosis yang terkompensasi termasuk suatu hati yang membesar dan mengeras, pembuluh-pembuluh yang kecil, menyerupai bentuk bintang (spider angiomata) pada kulit dari batang tubuh atas, bisul-bisul kecil yang kemerahan diatas telapak-telapak (palmar erythema), kuku-kuku yang memutih, rambut tipis yang seperti sutra, kehilangan bulu-bulu tubuh, vena-vena yang menonjol pada perut (abdominal collateral veins), menstruasi tidak teratur atau tidak hadir pada wanita-wanita sebelum menopause, dan testes kecil dan membesar, kadang-kadang nyeri dada pada pria (gynecomastia). Tanda-tanda dari sirosis yang tidak terkompensasi (decompensated cirrhosis) termasuk seluruh yang diatas kecuali mungkin hati bisa menciut dan mungkin bengkak di kaki (edema), akumulasi cairan di perut (ascites), perdarahan dari vena-vena di esophagus (varices), dan kebingungan mental (hepatic encephalopathy).

Fatty liver juga digambarkan dalam beberapa gejala-gejala medis (pengelompokan dari kelainan-kelainan). Sebagai contoh, fatty liver terjadi pada gejala polycystic ovarian, dimana polycystic ovaries dihubungkan dengan obesitas, rambut yang berlebihan (hirsutism), dan resistensi insulin. Gejala-gejala lipodystrophy sejak lahir, yang merupakan kelainan yang jarang dimana lemak pada batang tubuh dan extrimitas-extrimitas bergeser ke perut, adalah juga berhubungan dengan suatu fatty liver yang membesar.

Komplikasi-Komplikasi dari NASH

Komplikasi-komplikasi dari NASH termasuk sirosis (juga dipertimbangkan sebagai tingkatan akhir dari NAFLD) dan kanker hati utama atau primary liver cancer (hepatocellular carcinoma, HCC).

Risiko dari pengembangan sirosis pada pasien dengan NASH masih ragu-ragu dan bervariasi mungkin dari 8% ke 15%. Hingga kini, sangat sedikit studi-studi yang memonitor pasien-pasien melalui suatu periode waktu yang cukup untuk mendokumentasi secara benar kemajuan-kemajuan dari NASH ke Sirosis. Ada bukti tidak langsung, bagaimanapun, bahwa NASH dapat menjurus ke sirosis. Sebagai contoh, pada beberapa pasien, pada waktu diagnosis awal dari NASH yang dibuat melalui biopsi hati, sirosis telah hadir, bersama dengan tanda-tanda yang umum dari NASH.

Meskipun begitu, adalah sangat penting untuk mengerti bahwa didalam banyak hal ketika sirosis berkembang, infiltrasi lemak (fatty infiltration) menghilang (regresses) bersama dengan peradangan. Sirosis pada NASH dengan kehilangan lemak dan peradangan dirujuk sebagai sirosis yang terbakar habis ( burned-out cirrhosis). Situasi ini dapat berasal dari berkurangnya lemak yang datang pada hati melalui vena portal (pembuluh yang membawa darah dari usus halus/intestines ke hati). Sebagai tambahan, suatu pengurangan pada pengeluaran insulin (dengan berkembangnya dari DM2 yang tergantung insulin) menyebabkan lemak-lemak triglyceride untuk meninggalkan hati.

Lebih jauh, semakin banyak laporan-laporan mengindikasikan bahwa paling sedikit 50% dari kasus-kasus sirosis Kryptogenik/cryptogenic cirrhosis (sirosis yang penyebab-penyebabnya tidak dapat diidentifikasi) terjadi pada timbulnya obesitas sebelumnya yang sudah berjalan lama dan/atau DM2. Observasi-observasi ini menyarankan bahwa resistensi insulin, karena itu NASH, adalah seringkali dasar dari apa yang disebut sirosis kriptogenik (cryptogenic cirrhosis). Faktanya, sejumlah transplantasi hati untuk sirosis berhubungan denga NASH yang diperkirakan, adalah dalam kenaikan. Angka yang tinggi dari NASH yang berulang yang berkembang pada hati-hati baru dari pasien-pasien yang mendapat transplantasi hati untuk cryptogenic cirrhosis lebih jauh mengkonformasi peran yang menyebabkan dari NASH. Akhirnya, suatu studi dari Perancis menyarankan bahwa pasien-pasien dengan NASH mempunyai suatu risiko mengembangkan sirosis yang sama seperti pasien-pasien dengan HCV. Seperti digambarkan diatas, bagaimanapun, kemajuan ke sirosis pada NASH diperkirakan lambat dan diagnosis sirosis secara khas dibuat pada pasien-pasien pada umur enampuluhan.

Ada juga laporan-laporan dari kanker hati utama/primary liver cancer (hepatocellular carcinoma, HCC) terjadi pada pasien-pasien sirosis yang berhubungan dengan NASH. Tentu saja, timbulnya penyakit (incidence) dari HCC pada sirosis NASH tampak sama dengan yang diobservasi pada sirosis HCV (1-2% per tahun). Proses yang menyebabkan terbentuknya kanker hati pada sirosis NASH tidak diketahui dan juga masih belum dipelajari. HCC dapat berkembang sebagai hasil dari reparasi dan tumbuh kembali dari hati (hepatocellular regeneration) tanpa suatu faktor khas yang berhubungan pada NASH. Beberapa penulis, bagaimanapun, sudah menyarankan bahwa resistensi insulin pada situasi ini dapat memajukan perkembangan dari kanker hati.

Diagnosis NAFLD dan NASH

Pada ketidakhadiran dari tanda-tanda spesifik klinis atau biokimia apa saja, NASH tetap suatu diagnosis yang dibuat sesudah meniadakan penyebab-penyebab lainnya dari fatty liver dan penyebab-penyebab lainnya dari enzim-enzim hati yang meningkat.

Abnormalitas biokimia yang paling sering didalam darah pada NASH adalah menetap, transaminase yang meningkat sedikit atau sedang (ALT dan AST). Transaminase adalah enzim-enzim hati yang paling sering meningkat pada tipe-tipe bervariasi dari hepatitis. (Ingat bahwa hepatitis merujuk pada peradangan hati.) Pada NASH, tingkatan-tingkatan mereka cenderung berfluktuasi dari bulan ke bulan, dan seringkali ALT lebih besar dari AST. Ini berbeda dari penyakit hati alkoholik/alcoholic liver disease (ALD), dimana AST umumnya lebih besar dari ALT. Tentu saja, penemuan secara kebetulan ini sering menjurus ke pertimbangan awal dari diagnosis NAFLD atau NASH. Sayangnya, bagaimanapun, tidak ada tes biokimia atau prosedur imaging dapat membedakan simple fatty liver dari NASH.

Kebanyakan tes-tes darah hati lainnya (seperti, bilirubin dan alkaline phosphatase) umumnya normal pada pasien-pasien dengan NASH. Gammaglutamyltranspeptidase (GGTP), bagaimanapun, secara khas meningkat sedang. Serum ferritin (suatu protein terlibat dalam penyimpanan zat besi dan peradangan) dapat meningkat secara signifikan, namun saturasi transferrin (transferrin saturation) umumnya adalah normal. Studi-studi zat besi ini menyarankan kehadiran dari hanya sedikit (mild), jika memeang ada, endapan dari zat besi didalam hati(iron overload).

Tes-tes biokimia abnormal berhubungan dengan resistensi insulin termasuk peningkatan total kolesterol, low-density lipoprotein (LDL, yang disebut kolesterol jahat), triglycerides, dan gula darah dan berkurangnya high-density lipoprotein (HDL, kolesterol baik). Diagnosis dari NAFLD dan NASH dapat dipertimbangkan sesudah mengeluarkan penyebab-penyebab lain dari peningkatan ringan dari transaminase, seperti penyakit hati alkoholik, hepatitis yang disebabkan obat-obatan (drug-induced hepatitis), HBV atau HCV kronis, hepatitis autoimmune, hemochromatosis genetik, defisiensi alpha-1-antitrypsin, dan penyakit Wilson.

Obat-obatan yang dapat memajukan fatty liver (secondary NAFLD) dan bahkan ciri-ciri dari NASH termasuk prednisone, amiodarone (Cordarone), tamoxifen (Nolvadex), methotrexate (Rheumatrex, Trexall), dan nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS). Suatu situasi diagnostik yang sulit dapat dijumpai pada pasien-pasien yang meminum obat-obat yang menurunkan kolesterol dari tipe statin. Penyebab kesulitan ini adalah bahwa statin seringkali meningkatkan transaminase tanpa memproduksi luka hati signifakan apa saja. Dalam situasi ini, NAFLD dapat dicurigai jika ALT tetap meningkat lama setelah pemberhentian obat-obatan. Bagaimanapun, jika obat statin yang bertanggung jawab, ALT akan kembali ke normal segera setelah pemberhentian obat. Idealnya, sebelum memulai terapi statin, enzim-enzim hati harus ditentukan dahulu, terutama pada pasien-pasien dengan risiko tinggi untuk NAFLD.

Suatu USG hati yang berkwalitas baik sangat peka (mendeteksi semua fatty livers) dan spesifik (mendeteksi hanya fatty livers) dalam mendiagnosis fatty liver. Penemuan ultrasound klasik pada suatu fatty liver adalah suatu hyperechoic (bright) liver. Ultrasound, bagaimanapun, memerlukan seorang operator yang trampil dan kepekaannya berkurang dengan lemak perut yang meningkat. Computerized tomography (CT) scan melaksanakan dengan baik dalam mendeteksi fatty liver dan bahkan dapat mengukur derajat infiltrasi dari lemak. Teknik ini, bagaimanapun, terhambat oleh segala endapan zat besi di hati yang dapat dihubungkan dengan NAFLD. Magnetic resonance imaging (MRI) adalah secara keseluruhan pemeriksaan imaging yang terbaik untuk fatty liver, namun juga tetap yang paling mahal. Meskipun demikian, tidak ada prosedur imaging berdiri sendiri yang dapat menegakkan diagnose dari NASH.

Jadi, suatu diagnose dugaan dari NAFLD dapat dibuat berdasarkan individu pada kriteria-kriteria sebagai berikut.

• Tanda-tanda klinis dan/atau biokimia dari resistensi insulin
• Peningkatan ALT kronis (berdurasi lama)
• Tanda-tanda dari fatty liver pada ultrasound
• Pengeluaran dari penyebab-penyebab lainnya dari peningkatan ALT dan fatty liver

Hanya suatu biopsi hati, bagaimanapun, dapat menegakkan suatu diagnose pasti dan menentukan kekerasan dari kodisinya.

Kesulitan-kesulitan dalam Evaluasi NAFLD dan NASH

Untuk membuat diagnose dari NAFLD atau NASH, dokter harus sepenuhnya mempertimbangkan kemungkinan peran dari alkohol dalam penyakit hati pasien. Pertimbangan ini memerlukan wawancara detil dari pasien. Pasien juga harus jujur melaporkan penggunaan alkohol kepada dokter. Sayangnya, ini tidak selalu demikian. Lebih-lebih lagi, jumlah alkohol yang diperlukan untuk menyebabkan penyakit hati diperdebatkan. Faktanya, jumlahnya bervariasi dari satu studi ke studi lainnya dan dari satu negara ke negara lainnya, dan juga sangat bervariasi menurut angka-angka individu pada pemrosesan alkohol (metabolisme).

Studi-studi telah menunjukan dengan meyakinkan bahwa NASH berhubungan dengan peningkatan enzim-enzim hati (transaminase). Kepentingan dari peningkatan-peningkatan ini, bagaimanapun, dapat sedikit banyaknya ditaksir terlalu tinggi karena oleh apa yang ditunjuk dalam statistik sebagai suatu inclusion bias. Itu adalah, dalam kebanyakan studi-studi dan juga kebanyakan praktik klinis, hanya pasien-pasien dengan peningkatan transaminase-transaminase menetap yang dipilih untuk biopsi-biopsi hati.

Beberapa studi, bagaimanapun, memasukkan pasien-pasien untuk biopsi hati berdasarkan pada kriteria-kriteria lain dari pada peningkatan enzim-enzim hati. Studi-studi ini menunjukan bahwa NASH dapat hadir pada suatu biopsi hati pada individu dengan tes-tes hati normal dalam kasus-kasus NASH sampai dengan 30%. Lebih jauh, derajat kerusakan hati pada NASH tidak berhubungan dengan (berkorelasi dengan) tingkatan dari enzim-enzim hati. (HCV kronis adaah situasi lainnya dimana tingkat-tingkat enzim hati tidak berkorelasi dengan beratnya penyakit.) Lebih dari itu, suatu fatty liver sendirian dapat memproduksi peningkatan enzim-enzim hati, bahkan peningkatan-peningkatan yang tinggi.

Diantara individu-individu sehat, tingkat-tingkat enzim hati lebih tinggi secara signifikan pada orang-orang dengan suatu BMI lebih besar dari 23kg/m2 dibandingkan dengan yang mempunyai suatu BMI lebih kecil dari 23kg/m2. Perbedaan ini menyarankan bahwa limit atas dari normal untuk enzim-enzim hati harus disesuaikan menurut BMI.

Semua faktor-faktor dipertimbangkan, NASH secara pasti tidak dapat didiagnosis hanya berdasarkan pada penemuan dari enzim-enzim hati abnormal dan tanda-tanda dari fatty liver pada ultrasound. Lebih jauh, pengeluaran pasien-pasien dari biopsi hati berdasarkan enzim-enzim hati normal akan tanpa kecuali mengeluarkan kasus-kasus berpotensi dari NASH.

Petunjuk-Petunjuk Diagnostik untuk NASH Berat

Identifikasi awal dari luka parut yang berat dari hati, atau sirosis, pada pasien-pasien NASH adalah penting secara klinis karena informasi prognostik (hasil) yang dibawanya. Fakta ini sudah menjurus ke beberapa studi-studi berusaha untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang memprediksikan luka parut hati yang berat pada pasien-pasien dengan NASH dan/atau obesitas. Studi-studi ini menemukan bahwa pasien-pasien yang berisiko untuk luka parut yang berat paling sering yang berumur 50 atau lebih tua, obesitas yang signifikan (BMI lebih besar dari 30 kg/m2), dan mempunyai DM2. Juga, mereka seringkali menunjukan suatu peningkatan pada enzim-enzim hati (AST lebih besar dari ALT) walaupun tidak ada kehadiran penggunaan alkohol.

Seperti telah disinggung, beberapa endapan zat besi didalam hati (zat besi yang dimuat berlebihan) mungkin dihubungkan dengan NAFLD atau NASH. Ini kelihatannya lebih umum pada tingkat luka parut yang berat dan takterbalikan/irreversible (sirosis). Tes untuk penanda-penanda (markers) serum zat besi, bagaimanapun, ternyata tidak berguna dalam memprediksi tingkat apa saja dari luka parut hati/liver scarring (fibrosis). Lebih-lebih lagi, peran memprediksi dari penanda genetik/genetic markers (HFE mutations) dari hemochromatosis (kelebihan muatan zat besi yang diwariskan) kelihatannya diragukan.

Biopsi Hati Menunjukan Apa dan Kapan Diperlukan ?

Dalam rangka mendiagnose NASH dengan ketelitian dan memberikan ciri keparahannya, masih belum ada penggantinya untuk melaksanakan suatu biopsi hati. Sampai saat ini, bagaimanapun, tidak ada konsensus untuk suatu definisi mikroskopik yang tepat (pathological) dari NASH atau untuk suatu sistim untuk menilai keparahannya.

Deskripsi awal mendefinisikan NASH, seperti yang disarankan oleh namanya, sebagai perkumpulan dari suatu fatty liver dan peradangan, tidak perduli dengan kehadiran yang berhubungan dengan abnormalitas hati. Abnormalitas-abnormalitas demikian dapat termasuk sel-sel hati yang rusak (hepatocellular necrosis), luka parut (scarring) pada area-area berbeda dari hati (sinusoidal atau portal fibrosis), protein-protein abnormal (Mallory bodies) yang mengendap didalam sel-sel hati, diperkirakan karena peroksidasi (peroxidation), dan gula-gula kompleks yang mengendap didalam nucleus dari sel-sel hati (glycogenated nuclei, sering terlihat pada diabetes).

Jadi, studi-studi awal pada NASH memasukkan pasien-pasien dengan kriteria sederhana (hanya fatty liver dan peradangan) untuk diagnose-diagnose. Kemudian, direkomendasikan bahwa suatu fatty liver dengan peradangan sendiri (steatohepatitis) adalah tidak spesifik dan bahwa beberapa tingkat kematian sel hati (steatonecrosis) diperlukan untuk mendiagnose NASH. Idenya adalah bahwa hanya suatu fatty liver dengan didampingi peradangan bersama dengan kematian sel hati mewakili penyakit yang signifikan, berdasarkan pada penemuan-penemuan biokimia dan potensi untuk membentuk sirosis.

Dengan ketidakpastian-ketidakpastian ini terhadap apakah itu adalah atau bukan NASH, spesialis-spesialis dibidang ini sekarang menyarankan untuk menggunakan suatu pendekatan yang lebih deskriptif. Kecenderungannya adalah sekarang menggunakan suatu kriteria sederhana (fatty liver) untuk melaksanakan diagnose dari NAFLD, dan kemudian menilai beratnya penyakit menurut peradangan, pembinasaan dari sel-sel hati, scarring, dan protein-protein hati yang abnormal.

Meski demikian, spesialis-spesialis tidak sepakat kapan suatu biopsi hati harus dilaksanakan. Karena, seperti yang akan dibahas dibawah, tidak ada perawatan spesifik yang tersedia untuk NAFLD atau NASH, maka hasil dari suatu biopsi hati tidak berdampak pada perawatan pasien. Dengan kata-kata lain, jika seseorang gemuk (obesitas) dan/atau diabetik (kencing manis), dia akan dianjurkan untuk mengurangi berat badannya dengan diet dan latihan-latihan (olahraga), tidak perduli pada hasil dari biopsi.

Pada sisi lain, mungkin penting untuk mengetahui apakah suatu individu menderita NASH yang berat, terutama jika dia muda usianya. NASH yang berat akan mengindikasikan bahwa risikonya tinggi untuk mengembangkan sirosis dikemudian hari. Oleh karenanya, suatu biopsi hati dapat menyediakan informasi penting tentang hasilnya (prognosis). Itu juga dapat mengeluarkan dari kemungkinan kehadiran dari penyakit-penyakit hati lainnya. Dalam protokol-protokol penelitian, suatu biopsi hati mungkin diperlukan untuk mengkwalifikasikan seorang pasien untuk investigasi obat-obatan terlarang (drug). Jika tidak, keputusan apakah membiopsi hati atau tidak untuk mendiagnosis NASH pada praktik klinis harus dibuat berdasarkan pada basis kasus per kasus.

Perawatan NAFLD dan NASH

Ketika sejarah klinis alamiah dan proses-proses yang terlibat pada perkembangan dari NAFLD mulai pelan-pelan terbuka seluk beluknya, tidak ada satupun perawatan yang benar-benar efektif yang ditemukan sampai saat ini. Bagaimanapun, pengertian umum mendikte bahwa kehilangan berat badan, jika kelebihan berat, dan mengoreksi peningkatan kolesterol, triglycerides, dan gula darah akan menguntungkan pada NAFLD.

Namun sangat sedikit data yang ada dari efek-efek dari pengurangan berat badan dan latihan pada kemajuan dari penyakit fatty liver. Suatu studi retrospektif menunjukan bahwa pada individu-individu gemuk (obesitas) dengan peningkatan awal transaminase-transaminase, penambahan berat badan menjurus ke peningkatan yang lebih jauh dari enzim-enzim hati. Dalam perbandingan, suatu kehilangan berat dari 10% menjurus ke pengurangan signifikan pada enzim-enzim dan bahkan ke transaminase-transaminase normal pada beberapa pasien-pasien. Pengurangan enzim terjadi pada angka 8% per 1% kehilangan berat badan.

Dalam studi-studi pada pasien-pasien yang menjalani operasi-operasi pengecilan perut (gastric) untuk obesitas tidak wajar, kehilangan berat yang banyak sekali (substantial) diiringi oleh suatu pengurangan yang diberi tanda pada transaminase-tranaminase dan suatu kemunduran (regression) dari fatty liver. Bagaimanapun, kehilangan berat yang cepat (rapid) dalm situasi ini dapat juga mempengaruhi (induce) kejadian dari fatty liver dengan peradangan hati. Mungkin peradangan cytokines dan lemak yang memproduksi fatty liver dan peradangan datang dari lemak tubuh (adipose tissue), terutama sisanya dari lemak perut.

Ada sedikit data yang dipublikasikan tentang penggunan dari agen-agen yang menurunkan glukosa (hypoglycemic) atau agen-agen yang menurunkan lipid pada perawatan NASH. Troglitazone (Rezulin) adalah suatu senyawa PPARg (peroxisome proliferator activating receptor gamma) yang, seperti diindikasikan diatas, meningkatkan efek-efek insulin. FDA (Food and Drug Administration), bagaimanapun, menarik obat ini dari pasar karena menyebabkan kasus-kasus dari luka hati yang berat (hepatotoxicity). Sebelum obat ditarik, bagaimanapun, suatu percobaan yang kecil dari troglitazone pada pasien-pasien dengan NASH dilaksanakan selama 6 bulan. Studi menunjukan suatu pengurangan signifikan pada transaminase-transaminase, namun hanya perbaikan yang sedang pada keparahan mikroskopik (histological) pada biopsi-biopsi hati.

Troglitazone, seperti juga obat-obatan lain pada kelasnya (thiazolidinediones), meningkatkan kepekaan insulin dan mungkin mengurangi peradangan dan luka parut (scarring) didalam hati. Suatu percobaan singkat dengan gemfibrozil (Lopid), suatu obat yang menurunkan lemak-lemak darah (antilipidemic agent), menunjukan beberapa efek-efek positif. Dia menurunkan transaminase-transaminase dan serum triglycerides, namun biopsi-biopsi hati yang dilanjuti tidak dilaksanakan. Suatu percobaan satu tahun dari clofibrate (Atromid-S), obat lain yang menurunkan lemak-lemak darah, bagaimanapun, tidak mempunyai efek positif apapun juga. Metformin (Glucophage), adalah suatu agen peningkatan insulin (sensitizing) digunakan secara ekstensif untuk merawat DM2. Obat ini dipelajari dalam kelompok kecil dari pasien-pasien NASH dan menunjukan efek-efek yang menguntungkan pada transaminase-transaminase dan mengurangi infiltrasi lemak (fatty infiltration) didalam hati. Suatu percobaan yang besar sedang berlangsung. Data terbaru juga menyarankan bahwa menurunkan kolesterol dan triglycerides menggunakan obat-obatan seperti statins membantu mengurangi fatty liver.

Dalam satu percobaan yang dipublikasikan, suatu kursus satu tahun dari ursodiol (Actigall, Urso) pada pasien-pasien dengan NASH mengurangi transaminase-transaminase dan memperbaiki biopsi-biopsi hati. Cara kerja molekul asam empedu (bile acid molecule) ini tetap tidak jelas, tapi mungkin melibatkan efek-efek pada sistim kekebalan (immune system) yang mengurangi peradangan. Tetapi data terbaru tidak dapat mengkonfirmasi kemanjuran dari Actigall dalam merawat fatty liver.

Mengingat bahwa berbagai proses terlibat dalam menyebabkan NASH, mungkin saja bahwa banyak kelas-kelas yang berbeda dari obat-obatan, seperti juga kehilangan berat, akan mempunyai efek-efek yang bermanfaat. Obat-obatan yang dapat diterima termasuk:

• Agen-agen pembuat kepekaan insulin, seperti dua yang baru thiazolidinediones, pioglitazone (Actos) dan rosiglitazone (Avandia), dan metformin (Glucophage)
• Obat-obatan yang menurunkan lemak-lemak (lipids) seperti obat-obat statin dan Lopid
• Obat-obat yang memperbaiki aliran darah, seperti pentoxifylline (Trental)

Kiranya, kehilangan berat melalui latihan dan modifikasi diet bersama dengan agen-agen pembuat kepekaan insulin akan membantu membalikan infiltrasi lemak dari hati. Terapi-terapi lainnya mungkin bermanfaat dalam melambatkan proses-proses peradangan dan scarring. Suatu kombinasi dari terapi-terapi akan mungkin menjadi yang paling bermanfaat.

Masa Depan NAFLD dan NASH

NAFLD mungkin adalah ketidaknormalan hati tunggal yang paling umum di Amerika. Itu kelihatannya dihubungkan langsung pada epidemi obesitas yang meningkat pada dewasa dan juga pada anak-anak. Jadi, dalam satu arti, NAFLD adalah suatu penyakit hati yang ditimbulkan sendiri (self-inflicted), sangat banyak menyerupai penyakit hati alkoholik (alcoholic liver disease). Tetapi hanya bagian kecil (minority) dari pasien-pasien yang gemuk atau diabetic akan mengembangkan penyakit hati berat dan ini kemungkin besar ditentukan secara genetik. Sebagai tambahan, bukti-bukti yang meningkat menyarankan bahwa kegemukan dan diabetes dapat memperburuk penyakit hati alkoholik dan penyakit hati yang disebabkan HCV.

Karena sebab-sebab ini, peneliti-peneliti ilmu pengetahuan dasar, spesialis-spesialis hati (hepatologists), ahli-ahli gizi, dan spesialis-spesialis hormone (endocrinologists) menggabungkan usaha-usaha mereka untuk memahami lebih baik dan mengetahui proses ini yang telah diakui untuk hanya 30 tahun yang lalu.

Penelitian kedalam genetik dari proses ini akan mengungkapkan jalan-jalan kecil yang menjurus ke penyakit berat dan membantu untuk mengenali pasien-pasien yang paling berisiko. Penelitian klinis akan membantu kita memahami sejarah klinis alamiah dari proses ini dan mudah-mudahan mengidentifikasi ramalan-ramalan dari hasil. Penelitian ilmu pengetahuan dasar akan ditujukan pada pengertian bagaimana penyakit timbul dan proses-proses yang terlibat. Pengetahuan ini kemudian dapat menjurus kepada perkembangan dari perawatan-perawatan spesifik. Sekarang ini, percobaan-percobaan kecil sedang berlansung yang melibatkan agen-agen pembuat kepekaan insulin, seperti metformin (Glucophage), rosiglitazone (Avandia), dan pioglitazone (Actos). Perawatan-perawatan lainnya dengan efek-efek anti-oxidant mungkin membuktikan faedahnya.

Pada dasarnya, bagaimanapun, bahwa perawatan tunggal paling efektif untuk orang-orang kegemukan denga NASH adalah sangat sederhana yaitu menghilangkan berat melalui diet dan latihan. Sayangnya, ini adalah tugas yang tidak mudah dalam masyarakat kita sekarang, yang didominasi oleh gaya hidup menetap dan diet-diet yang tinggi kalori, tinggi karbohidrat, tinggi lemak. Dengan usaha besar, bagaimanapun, pengurangan berat dapat dicapai. Lebih jauh, dalam pandangan dari peran yang mungkin sekali dari infiltrasi lemak pada penyakit-penyakit hati lainnya, pengurangan berat mungkin ditambahkan pada perawatan dari penyakit-penyakit hati lainnya ini, seperti terapi anti virus (anti-viral therapy) untuk HCV. Akhirnya, NASH mungkin dapat secara meluas dicegah dan dieliminasi dengan mempromosikan kebiasaan-kebiasaan makan yang sehat dan gaya hidup yang aktif pada anak-anak, dimana semuanya dimulai.

Hepatitis B

Jangkauan Persoalan

Sekitar satu per tiga dari populasi dunia pernah terpapar pada suatu waktu pada virus hepatitis B (HBV). Selain itu, hampir 350 juta individu-individu diseluruh dunia terinfeksi secara kronis (durasi yang lama) dengan virus ini. Sebagai akibatnya, komplikasi-komplikasi dari infeksi virus hepatitis B menjurus pada dua juta kematian-kematian setiap tahunnya.

Menurut angka-angka dari Centers for Disease Control (CDC), 140,000 sampai 320,000 kasusu-kasus akut (durasi yang pendek) hepatitis B (infeksi hati dengan virus hepatitis) terjadi setiap tahun di Amerika. Hanya kira-kira 50% dari orang-orang dengan hepatitis B akut, bagaimanapun, mempunyai gejala-gejala (adalah simptomatik). Diantara pasien-pasien yang simptomatik (symptomatic), 8,400 sampai 19,000 orang-orang diopname dan 140 sampai 320 meninggal setiap tahun di Amerika. Pada dekade yang lalu, bagaimanapun, suatu penurunan yang lebih dari 70% dalam kejadian hepatitis B akut telah terjadi di Amerika. Penurunan ini mungkin berkaitan dengan kesadaran publik yang meninggi pada HIV dan AIDS dan praktek-praktek seksual yang lebih aman yang diakibatkannya. (Hepatitis Virus B dan HIV disebarkan dalam suatu cara yang hampir sama). Pada saat ini, kejadian-kejadian hepatitis B akut yang paling tinggi adalah diantara dewasa-dewasa muda, terutama orang-orang hitam dan orang-orang hispanik, antara umur 20 dan 30 tahun.

Kebanyakan dewasa-dewasa (lebih besar dari 95%) dengan hepatitis B akut akan sembuh sepenuhnya. Sebagai akibatnya, mereka akan menjadi imun (terlindung dari) terhadap suatu infeksi virus hepatitis B masa depan. Berlawanan dengannya, kebanyakan bayi-bayi dan anak-anak yang terinfeksi dengan virus hepatitis B akut akan menjadi terinfeksi kronis dengan virus. Jadi, di Amerika, suatu perkiraan dari 1 sampai 1.25 juta orang-orang terinfeksi kronis dengan virus hepatitis B. Lebih jauh, 5,000 sampai 6,000 orang-orang meninggal setiap tahun dari penyakit hati virus hepatitis B kronis dan komplikasi-komplikasinya, termasuk kanker hati (hepatocellular carcinoma) primer (berasal dari hati).

Pada beberapa bagian-bagian dunia, infeksi virus hepatitis B adalah selalu hadir (endemic) dalam populasinya. Contohnya, di Asia Tenggara dan Afrika Sub-Sahara, sebanyak 15 sampai 20% dari dewasa-dewasa terinfeksi kronis dengan virus hepatitis B. Di Amerika, angka-angka sebegitu tinggi dari infeksi-infeksi kronis terlihat hanya diantara kelompok-kelompok etnik spesifik yang tertentu. Kelompok-kelompok ini termasuk pribumi-pribumi Alaska, orang-orang kepulauan Pasifik, dan bayi-bayi dari ibu-ibu imigran (pendatang) generasi pertama dari negara-negara dengan angka-angka infeksi virus hepatitis B yang tinggi.

Definisi Virus Hepatitis B

Virus hepatitis B termasuk suatu keluarga dari virus-virus DNA yang disebut Hepadnaviridae. Virus-virus ini terutama menginfeksi sel-sel hati. Nama keluarga datang dari Hepa, berarti hati; DNA, merujuk pada deoxyribonucleic acid, materi genetik virus; dan viridae, berarti virus. Virus-virus lain dalam keluarga ini dapat menyebabkan hepatitis pada hewan-hewan tertentu. Virus-virus ini termasuk virus hepatitis woodchuck, virus hepatitis bajing tanah, dan virus hepatitis bebek. Hepadnaviridae adalah sangat serupa satu dengan lainnya. Maka, beberapa model-model hewan telah dikembangkan untuk mempelajari virus hepatitis B dan untuk mengevaluasi obat-obat baru untuk merawat virus hepatitis B.

Gen-gen dari virus hepatitis B mengandung kode-kode genetik untuk membuat sejumlah produk-produk protein, termasuk hepatitis B surface antigen (HBsAg), hepatitis B core antigen (HBcAg), hepatitis B e antigen (HBeAg), dan DNA polymerase. Keempat protein-protein ini adalah penting untuk diketahui karena mereka diukur dalam tes-tes darah yang digunakan untuk mendiagnosis virus hepatitis B.

Virus hepatitis B terdiri hanya dari suatu partikel core (bagian pusat) dan suatu bagian luar yang mengelilinginya (surrounding envelope). Core terdiri dari HBcAg, dimana bagian luar terdiri dari HBsAg. Partikel core mengandung virus hepatitis B DNA (VHB-DNA), HBeAg, dan DNA polymerase. HBeAg, seperti didiskusikan kemudian, melayani sebagai suatu marker (penanda) dari kemampuan virus untuk menyebarkan infeksi. DNA polymerase adalah suatu bagian penting dari proses reproduksi virus yang unik dari virus. Apa yang relevan (bersangkut-paut) disini adalah bahwa virus HIV (human immunodeficiency virus) juga ber-reproduksi menggunakan proses yang sama ini. Sebagai akibatnya, banyak obat-obat yang telah dikembangkan untuk menghambat proses reproduksi ini untuk merawat infeksi HIV mungkin juga adalah efektif dalam merawat infeksi virus hepatitis B kronis.

Cara Virus Hepatitis B Melukai Hati

Virus hepatitis B sendiri tidak secara langsung menyebabkan kerusakkan pada hati. Agaknya, respon imun tubuh pada virus secara bertentangan menyebabkan kerusakkan. Jadi, pada suatu infeksi virus hepatitis B, respon imun tubuh pada virus bertanggunga jawab untuk kedua-duanya, eliminasi (penghilangan) virus hepatitis B dari tubuh dan kesembuhan dari infeksi. Namun, pada saat yang bersamaan, luka pada sel-sel hati disebabkan oleh respon imun yang sama itu pada virus hepatitis B dalam sel-sel hati.

Oleh karenanya, ada suatu keseimbangan antara efek-efek yang melindungi dan yang merusak dari respon sistim imun pada virus hepatitis B. Bagaimana keseimbangan ini dicapai menentukan hasil akhir pada seorang individu yang terinfeksi dengan virus hepatitis. Makanya, suatu infeksi virus hepatitis B akut dapat menjurus pada kesembuhan (hasil yang umum), pada gagal hati akut (jarang), dan adakalanya pada infeksi kronis. Infeksi kronis dapat berakibat pada suatu keadaan pengidap sehat (healthy carrier, dimana orang yang terpengaruhi mengandung virus namun tetap sehat) atau berlanjut ke sirosis (luka parut yang berat, atau fibrosis dari hati) dan komplikasi-komplikasinya, termasuk kanker hati.

Penyebaran/Penularan Hepatitis B

Virus hepatitis B disebar atau didapat melalui paparan pada darah yang terinfeksi atau pengeluaran-pengeluaran (sekresi) tubuh. Konsentrasi-konsentrasi dari virus hepatitis B yang paling tinggi ditemukan dalam darah, air mani (semen), kotoran vagina, air susu ibu, dan air liur. Hanya ada konsentrasi-konsentrasi virus hepatitis B yang rendah dalam urin dan tidak ada dalam feces. Oleh karenanya, hepatitis B tidak disebar melalui makanan atau minuman atau kontak yang sepintas lalu. Lebih jauh, virus hepatitis B tidak lagi ditulari oleh transfusi-transfusi darah karena semua darah untuk transfusi disaring (diperiksa) untuk meniadakan pencemaran atau kontaminasi dengan virus hepatitis B.

Di Amerika, dewasa-dewasa dan dewasa-dewasa muda bertanggung jawab pada kebanyakan kasus-kasus infeksi hepatitis B yang dilaporkan. Kontak seksual (intercourse) adalah cara-cara penularan yang paling umum. Virus juga dapat ditularkan oleh darah atau cairan tubuh yang tercemar virus hepatitis B dalam beberapa cara-cara yang berbeda. Cara-cara ini termasuk penggunaan obat secara intravena, skin-popping (suntikan dibawah kulit), tato, menindi tubuh (body piercing), dan akupunktur menggunakan alat-alat yang tidak steril. Sebagai tambahan, virus hepatitis B dapat ditulari melalui penggunaan bersama sikat-sikat gigi dan alat-alat cukur. Akhirnya, serangga-serangga penghisap darah seperti nyamuk-nyamuk dan kutu-kutu ranjang didaerah tropis dilaporkan telah menularkan virus hepatitis B.

Terakhir (namun bukan yang paling akhir), virus hepatitis B dapat ditularkan dari ibu-ibu yang terinfeksi kepada bayi-bayi mereka pada waktu kelahiran (yang disebut penularan vertikal). Ini adalah cara-cara penularan yang paling penting di wilayah-wilayah dimana infeksi virus hepatitis B selalu hadir (endemik), seperti di Asia Tenggara dan Afrika Sub-Sahara. Angka penularan virus hepatitis B kepada bayi-bayi yang baru lahir dari ibu-ibu yang sangat terinfeksi adalah sangat tinggi, mendekati 100%. Lebih dari itu, seperti diindikasikan lebih awal, hampir semua dari bayi-bayi ini akan mengembangkan infeksi virus hepatitis B kronis.

Gejala-Gejala Hepatitis B Akut

Hepatitis B akut adalah penyakit awal yang timbulnya cepat dan berlangsung singkat yang berakibat dari infeksi virus hepatitis B. Kira-kira 70% dari dewasa-dewasa dengan hepatitis B akut mempunyai sedikit atau tidak ada gejala-gejala. Sisanya yang 30% mengembangkan gejala-gejala yang signifikan dua sampai empat bulan setelah terpapar pada virus hepatitis B. Periode waktu ini antara terpapar dan gejala-gejala petama disebut periode inkubasi. Gejala-gejala yang paling umum dari hepatitis B akut adalah kelelahan, kehilangan nafsu makan, mual, dan sakit perut diatas daerah hati. Kekuningan atau jaundice (kulit kuning) seringkali menemani gejala-gejala lain ini. Ketika ini terjadi, infeksi biasanya dirujuk sebagai hepatitis ikterik akut [acute icteric (jaundiced) hepatitis].

Adakalanya, individu-individu dengan hepatitis B akut mengembangkan apa yang disebut gejala-gejala prodromal. Ini adalah gejala-gejala yang mulai tepat sebelum timbulnya gejala-gejala hepatitis yang dibahas dalam paragraf sebelumnya. Kadangkala, gejala-gejala prodromal menyerupai suatu reaksi alergi, seperti ruam kulit, sakit dan bengkak sendi-sendi, dan demam derajat rendah. Waktu-waktu lain, gejala-gejala prodromal menyerupai gejala-gejala influensa.

Jarang (kurang dari 0.5% dari dewasa-dewasa), individu-individu dengan hepatitis B akut dapat mengembangkan gagal hati akut (hepatitis fulminan). Pasien-pasien ini adalah sangat sakit dengan gejala-gejala hepatitis akut yang telah dibahas dan persoalan-persoalan tambahan dari kebingungan atau koma (encephalopathy) dan memar atau perdarahan (coagulopathy). Faktanya, sampai dengan 80% dari orang-orang dengan hepatitis fulminan dapat meninggal dalam waktu beberapa hari sampai beberapa minggu.

Yang Menentukan Hasil Akhir Hepatitis B Akut

Seperti disebutkan sebelumnya, suatu kemampuan individu untuk menghilangkan/mengeliminasi virus hepatitis B dari tubuh dan sembuh dari hepatitis B akut tergantung dari kekuatan respon imun tubuh pada infeksi. Lebih kuat respon imunnya, lebih besar kemungkinan mengeliminasi virus dan sembuh. Dengan tanda yang sama, bagaimanapun, lebih kuat respon imun, lebih mungkin kejadian dari luka hati dan gejala-gejala akut. Pada sisi lain, suatu respon imun yang lebih lemah berakibat pada luka hati yang lebih sedikit dan lebih sedikit gejala-gejala. Pada saat yang bersamaan, bagaimanapun, respon imun yang lebih lemah berakibat pada eliminasi/pembersihan virus yang lebih sedikit dan suatu kemungkinan yang lebih besar mengembangkan infeksi virus hepatitis B kronis. Tentu saja, kebanyakan bayi-bayi dan anak-anak yang memperoleh infeksi virus hepatitis B akut adalah asimptomatik, namun angka mereka mengembangkan virus hepatitis B kronis adalah lebih besar dari 95%.

Kebanyakan dewasa-dewasa (sekitar 95%), terutama yang dengan hepatitis B ikterik yang akut dan simptomatik, akan sembuh sepenuhnya dari infeksi dalam dua sampai tiga bulan. Mereka juga akan mengembangkan kekebalan, yaitu, perlindungan dari suatu infeksi virus hepatitis B yang berikutnya. Lebih dari itu, individu-individu ini jarang mengembangkan penyakit hati kronis. Berlawanan dengannya, orang-orang dewasa yang dengan sedikit atau tidak ada gejala-gejala selama episode hepatitis B akutnya, jika dibandingkan pada dewasa-dewasa dengan gejala-gejala, kemungkinan lebih kecil membersihkan/menghilangkan infeksinya dan lebih mungkin mengembangkan hepatitis B kronis.

Gejala-Gejala Infeksi Virus Hepatitis B Kronis

Gejala-gejala hepatitis B kronis akan didiskusikan dibawah 5 katagori-katagori berikut; hepatitis B kronis, sirosis hati, sirosis hati yang lanjut, kanker hati, dan keterlibatan dari organ-organ diluar hati (extrahepatic). Diagnosis terakhir dari infeksi virus hepatitis B, bagaimanapun, dibuat berdasarkan tes-tes darah yang adalah spesifik untuk virus hepatitis B. Diagnosis virus hepatitis B didiskusikan pada bagian berikutnya.

Hepatitis B kronis

Diagnosis hepatitis B kronis dapat dibuat, menurut definisi, hanya setelah enam bulan dari timbulnya hepatitis B akut. Adalah seringkali sulit untuk mencurigai diagnosis hepatits B kronis berdasarkan hanya pada gejala-gejala pasien. Penyebab untuk kesulitan ini adalah bahwa individu-individu yang mengembangkan hepatitis B kronis, seperti diindikasikan sebelumnya, adalah biasanya individu-individu yang sama yang mempunyai sedikit atau tidak ada gejala-gejala untuk mengisyaratkan timbulnya hepatitis B akut mereka.

Lebih dari itu, kebanyakan individu-individu dengan infeksi hepatitis B kronis tetap bebas gejala (asimptomatik) bertahun-tahun, bahkan sampai dua atau tiga dekade. Selama waktu ini, tes-tes darah pasien ini biasanya paling banyak abnormalnya ringan dan peradangan dan luka parut (fibrosis) hati majunya sedikit, jika memang ada. Adakalanya, bagaimanapun, individu-individu ini yang jika tidak dengan hepatitis B kronis yang tidak aktif mungkin mengembangkan pengaktifan-pengaktifan kembali (flares) dari gejala-gejala akut, tes-tes darah hati yang meningkat, dan peradangan hati. Pengaktifan-pengaktifan kembali ini menyerupai hepatitis akut, namun mereka dapat menyebabkan kemajuan dari luka parut (fibrosis) hati yang kronis. Mereka cenderung terjadi pada pria-pria yang mendapat infeksi kronis pada umur mudanya.

Sirosis hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B

Pada beberapa titik, bagaimanapun, hepatitis kronis dapat maju ke sirosis (luka parut atau fibrosis yang parah) hati. Pasien-pasien ini kemudian dapat mengembangkan gejala-gejala dan tanda-tanda (penemuan-penemuan yang abnormal pada pemeriksaan fisik) dari sirosis. Contohnya, mereka dapat menjadi lemah, lelah, dan peka terhadap infeksi-infeksi. Mereka dapat juga kehilangan massa otot, terutama pada pundak-pundak dan kaki-kaki bagian atas. Faktanya, mereka dapat mengembangkan nutrisi yang buruk dan kehilangan berat badan dari pencernaan yang abnormal, penyerapan yang kurang baik/malabsorpsi, atau metabolisme nutrisi hati yang abnormal. Jadi, kekurangan-kekurangan dapat terjadi, contohnya, dari vitamin A, yang menyebabkan gangguan penglihatan waktu malam, atau dari vitamin D, yang menyebabkan penipisan tulang belakang (spine) atau tulang-tulang pinggul (osteopenia). Pasien-pasien dengan sirosis juga seringkali mengembangkan bukti yang nyata (stigmata) dari sirosis, termasuk payudara-payudara yang bengkak (gynecomastia), buah-buah pelir yang kecil (atrophic), telapak-telapak tangan yang merah (palmar erythema), dan pembuluh-pembuluh yang membesar secara karakteristik pada kulit (spider angioma).

Sirosis hati yang lanjut yang disebabkan oleh virus hepatitis B

Akhirnya, kemajuan dari sirosis menjurus pada apa yang disebut sirosis yang telah lanjut, yang dikarakteristikan oleh perkembangan dari komplikasi-komplikasi tertentu. Sirosis yang telah lanjut adakalanya dirujuk sebagai stadium akhir sirosis atau gagal hati kronis. Beberapa dari para ahli juga menggunakan istilah, decompensated cirrhosis, sebagai yang bersinonim dengan sirosis yang telah lanjut. Yang lainnya, bagaimanapun, mencadangkan istilah, decompensated cirrhosis, untuk sirosis yang telah lanjut yang termasuk secara spesifik komplikasi-komplikasi apa saja yang berakibat terutama dari hipertensi portal (didiskusikan dibawah). Beberapa dari komplikasi-komplikasi sirosis yang telah lanjut dapat mempunyai beragam penyebab-penyebab. Perbedaan dalam terminologi ini berarti sedikit karena pertimbangan yang penting dalam segala kasus tertentu adalah hanya untuk menetapkan mana dari komplikasi-komplikasi sirosis yang dipakai.

Sesuai dengan itu, komplikasi-komplikasi sirosis yang mengindikasikan kehadiran sirosis yang telah lanjut didiskusikan dalam dua paragraf berikutnya. Komplikasi-komplikasi ini termasuk yang berakibat terutama dari hipertensi portal (penahanan cairan, encephalopathy, perdarahan saluran pencernaan, hypersplenism, dan sindrom hepatorenal), dan juga coagulopathy, jaundice, dan sindrom hepatopulmonary.

Hipertensi portal adalah istilah untuk tekanan yang meningkat dalam sistim vena portal yang terjadi pada pasien-pasien dengan sirosis yang telah lanjut. (Sistim vena portal mengalirkan darah dari organ-organ usus dan perut ke hati). Komplikasi-komplikasi sirosis yang paling umum yang berasal terutama dari hipertensi portal adalah penahanan cairan, hepatic (hati) encephalopathy, dan perdarahan saluran pencernaan/gastrointestinal (GI). Penahanan cairan menjurus pada pergelangan-pergelangan kaki yang bengkak (edema) dan suatu perut yang bengkak (ascites). Adakalanya, ciaran didalam perut menjadi terinfeksi (spontaneous bacterial peritonitis) dan menyebabkan demam dan sakit perut. Hepatic encephalopathy menyebabkan keadaan mengantuk, kebingungan, dan bahkan koma. Vena-vena yang membesar (varices) dalam kerongkongan dan lambung yang pecah dapat menyebabkan perdarahan saluran pencernaan. Sebagai akibatnya, pasien mungkin muntah darah merah yang segar atau mengeluarkan darah yang berwarna gelap.

Beberapa pasien-pasien mengembangkan hypersplenism, suatu komplikasi yang disebabkan, paling sedikit sebagian, oleh hipertensi portal. Pasien-pasien mempunyai suatu limpa yang membesar (splenomegaly), pengurangan sel-sel darah merah (anemia), pengurangan sel-sel darah puth (leucopenia), dan pengurangan platelet-platelet (thrombocytopenia). Anemia menyebabkan kelemahan; leucopenia menyumbang pada infeksi-infeksi; dan thrombocytopenia mengganggu pembekuan darah. Pasien-pasien dengan hipertensi portal juga dapat mengembangkan suatu persoalan yang serius dengan kefungsian ginjal-ginjal mereka tanpa kerusakan yang sesungguhnya pada ginjal-ginjal itu sendiri (hepatorenal syndrome).

Pada sirosis yang telah lanjut, seperti yang telah disebutkan, komplikasi-komplikasi penting lainnya dapat terjadi diluar dari yang terutama disebabkan oleh hipertensi portal. Contohnya, beberapa pasien-pasien cenderung mendapat memar dan perdarahan, sebagian besar karena gangguan fungsi hati menyebabkan kelainan-kelainan dalam proses pembekuan darah (coagulopathy). Pasien-pasien dengan sirosis yang telah lanjut dapat juga mengembangkan jaundice karena hati nyang rusak tidak mampu untuk mengeliminasi/menghilangkan secara memadai suatu senyawa kuning yang disebut bilirubin. Lebih jarang lagi, beberapa pasien-pasien dapat mengembangkan kesulitan bernapas karena hormon-hormon tertentu yang dilepas pada sirosis yang telah lanjut menyebabkan berfungsinya paru-paru yang abnormal (hepatopulmonary syndrome).

Kanker Hati Primer Virus Hepatitis B (hepatocellular carcinoma)

Akhirnya, kanker hati dapat berkembang pada pasien-pasien yang terinfeksi virus hepatitis B kronis sebagai suatu komplikasi dari sirosis yang telah lanjut. Kanker hati primer (berasal dari hati) ini paling mungkin terjadi pada orang-orang dengan reproduksi virus hepatitia B yang aktif, terutama pada individu-individu Chinese dan Hitam. Cara bagaimana kanker berkembang tidak dimengerti sepenuhnya. Diperkirakan, bagaimanapun, bahwa DNA virus hepatitis B entah bagaimana menjadi menyatu kedalam DNA sel hati pasien.

Gejala-gejala dan tanda-tanda yang paling umum dari kanker hati adalah sakit perut dan suatu hati yang bengkak dan membesar, kehilangan berat badan, dan demam. Sebagai tambahan, tumor-tumor hati dapat menghasilkan dan melepaskan sejumlah senyawa-senyawa, termasuk satu yang menyebabkan peningkatan sel-sel darah merah (erythrocytosis), gula darah yang rendah (hypoglycemia), dan kalsium darah yang tinggi (hypercalcemia). Tes-tes penyaringan (screening) diagnostik yang paling bermanfaat untuk kanker hati adalah suatu tes darah alpha-fetoprotein dan suatu studi gambar ultrasound dari hati.

Kelibatan virus hepatitis B dari organ-organ diluar hati (extra-hepatic)

Jarang, infeksi hepatitis B kronis dapat menjurus pada kelainan-kelainan yang mempengaruhi organ-organ lain daripada hati. Endapan dari kompleks-kompleks imun virus hepatitis B pada beragam organ-organ biasanya menyebabkan kelainan-kelainan ini. Suatu kompleks imun virus hepatitis B adalah suatu kesatuan yang berakibat dari pengikatan bersama dari suatu antibodi virus hepatitis B dan suatu antigen virus hepatitis B. (Suatu antigen adalah suatu senyawa yang adalah asing untuk tubuh dan suatu antibodi adalah suatu protein khusus yang dihasilkan oleh sel-sel darah putih dalam merespon pada antigen).

Kompleks-kompleks imun virus hepatitis B yang menempati atau mengendap dalam arteri-arteri kecil diseluruh tubuh dapat berakibat pada suatu peradangan pembuluh-pembuluh ini (vasculitis), disebut polyarteritis nodosa. Kondisi ini dapat menyebabkan suatu batasan yang lebar dari gejala-gejala, termasuk kelemahan otot, kerusakkan syaraf (neuropathy), borok-borok kulit yang dalam, persoalan-persoalan ginjal dengan kehilangan protein dalam urin (proteinuria), dan adakalanya gagal ginjal, hipertensi, demam-demam yang tidak dapat dijelaskan, dan sakit perut. Kompleks-kompleks imun virus hepatitis B dapat menyebabkan kerusakkan pada ginjal-ginjal dalam cara yang lain. Yaitu, kompleks-kompleks imun dapat diendapkan dalam glomeruli (elemen-elemen penyaring) dari ginjal, menyebabkan glomeronephritis, yang adalah suatu penyakit yang berbeda dari polyarteritis nodosa.

Mendiagnosis Hepatitis B

Hepatitis B didiagnosis dari hasil-hasil tes-tes darah spesifik virus hepatitis B (serologi) yang mencerminkan beragam komponen-komponen virus hepatitis B. Suatu diskusi dari setiap tes-tes darah virus hepatitis B menyusul. Tes-tes serologi virus hepatitis B ini berbeda dari tes-tes darah hati standar (seperti ALT/SGPT dan AST/SGOT) yang dapat menjadi abnormal ketika hati dirusak oleh penyebab apa saja, termasuk infeksi virus hepatitis B.

HBsAg dan anti-HBs

Diagnosis infeksi hepatitis B dibuat terutama dengan mendeteksi hepatitis B surface antigen (HBsAg) dalam darah. Kehadiran HBsAg berarti bahwa ada infeksi virus hepatitis B aktif dan ketidakhadiran HBsAg berarti tidak ada infekis virus hepatitis B aktif. Menyusul suatu paparan pada virus hepatitis B, HBsAg menjadi terdeteksi dalam darah dalam waktu empat minggu. Pada inidividu-individu yang sembuh dari infeksi virus hepatitis B akut, eliminasi atau pembersihan dari HBsAg terjadi dalam waktu empat bulan setelah timbulnya gejala-gejala. Infeksi virus hepatitis B kronis didefinisikan sebagai HBsAg yang menetap lebih dari enam bulan.

Setelah HBsAg dieliminasi dari tubuh, antibodi-antibodi terhadap HBsAg (anti-HBs) biasanya timbul. Anti-HBs ini menyediakan kekebalan pada infeksi virus hepatitis B yang berikutnya. Sama juga, individu-individu yang telah berhasil divaksinasi terhadap virus hepatitis B mempunyai anti-HBs yang dapat diukur dalam darah.

Anti-HBc

Hepatitis B core antigen hanya dapat ditemukan dalam hati dan tidak dapat terdeteksi dalam darah. Kehadiran dari jumlah-jumlah yang besar dari hepatitis B core antigen dalam hati mengindikasikan suatu reproduksi virus yang sedang berlangsung. Ini berarti bahwa virusnya aktif. Antibodi terhadap hepatitis B core antigen, dikenal sebagai antibodi hepatitis B core (anti-HBc), bagaimanapun, terdeteksi dalam darah. Sebagai suatu kenyataan, dua tipe dari antibodi-antibodi anti-HBc (IgM dan IgG) dihasilkan.

IgM anti-HBc adalah suatu penanda/indikator (marker/indicator) untuk infeksi hepatitis B akut. IgM anti-HBc ditemukan dalam darah selama infeksi akut dan berlangsung sampai enam bulan setelah timbulanya gejala-gejala. IgG anti-HBc berkembang selama perjalanan infeksi virus hepatitis B akut dan menetap seumur hidup, tidak perduli apakah individunya sembuh atau mengembangkan infeksi kronis. Sesuai dengan itu, hanya tipe IgM dari anti-HBc dapat digunakan secara spesifik untuk mendiagnosis suatu infeksi virus hepatitis B akut. Selain itu, menentukan hanya total anti-HBc (tanpa memisahkan kedua komponennya) adalah sangat tidak bermanfaat.

HBeAg, anti-HBe, dan mutasi-mutasi pre-core

Hepatitis B e antigen (HBeAg) dan antibodi-antibodinya, anti-HBe, adalah penanda-penanda (markers) yang bermanfaat untuk menentukan kemungkinan penularan virus oleh seseorang yang menderita infeksi virus hepatitis B kronis. Mendeteksi keduanya HBeAg dan anti-HBe dalam darah biasanya adalah eksklusif satu sama lain. Sesuai dengan itu, kehadiran HBeAg berarti aktivitas virus yang sedang berlangsung dan kemampuan menularkan pada yang lainnya, sedangkan kehadiran anti-HBe menandakan suatu keadaan yang lebih tidak aktif dari virus dan risiko penularan yang lebih kecil.

Pada beberapa individu-individu yang terinfeksi dengan virus hepatitis B, material genetik untuk virus telah menjalankan suatu perubahan struktur yang tertentu, disebut suatu mutasi pre-core. Mutasi ini berakibat pada suatu ketidakmampuan virus hepatitis B untuk menghasilkan HBeAg, meskipun virusnya reproduksi/replikasi secara aktif. Ini berarti bahwa meskipun tidak ada HBeAg yang terdeteksi dalam darah dari orang-orang dengan mutasi, virus hepatitis B masih tetap aktif pada orang-orang ini dan mereka dapat menularkan pada yang lain-lainnya.

Hepatitis B virus DNA

Penanda yang paling spesifik dari reproduksi/replikasi virus hepatitis B adalah pengukuran dari hepatitis B virus DNA dalam darah. Anda ingat bahwa DNA adalah material genetik dari virus hepatitis B. Tingkat-tingkat yang tinggi dari hepatitis B virus DNA mengindikasikan suatu reproduksi/replikasi virus dan aktivitas virus yang sedang berlangsung. Tingkat-tingkat hepatitis B virus DNA yang rendah atau tidak terdeteksi dikaitkan dengan fase/tahap infeksi virus hepatitis B yang tidak aktif. Beberapa tes-tes laboratorium yang berbeda (assays) tersedia untuk mengukur hepatitis B virus DNA.

PCR (polymerase chain reaction) adalah metode (assay) yang paling sensitif untuk menentukan tingkat hepatitis B virus DNA. Ini berarti bahwa PCR adalah metode yang terbaik untuk mendeteksi jumlah-jumlah yang sangat kecil dari penanda virus hepatitis B. Metode ini bekerja dengan memperbesar material yang sedang diukur sampai semilyar kali untuk mendeteksinya. Metode PCR, oleh karenanya, dapat mengukur sekecil 50 sampai 100 kopi (partikel-partikel) dari virus hepatitis B per mililiter darah. Tes ini, bagaimanapun, sebenarnya terlalu sensitif untuk penggunaan diagnosis yang praktis.

Tujuan mengukur hepatitis B virus DNA biasanya adalah untuk menentukan apakah infeksi virus hepatitis B aktif atau tidak aktif (diam). Perbedaan ini dapat dibuat berdasarkan jumlah hepatitis B virus DNA dalam darah. Tingkat-tngkat yang tinggi dari DNA mengindikasikan suatu infeksi yang aktif, dimana tingkat-tingkat yang rendah mengindikasikan suatu infeksi yang tidak aktif (tidur). Jadi, pasien-pasien denga penyakit yang tidur (tidak aktif) mempunyai kira-kira satu juta partikel-partikel virus per mililiter darah, sedangkan pasien-pasien dengan penyakit yang aktif mempunyai beberapa milyar partikel-partikel per mililiter. Oleh karenanya, siapa saja yang HBsAg positif, bahkan jika infeksi virus hepatitis B tidak aktif, akan mempunyai tingkat-tingkat hepatitis B virus DNA yang dapat terdeteksi dengan metode PCR karena ia begitu sensitif.

Untuk tujuan-tujuan praktis, hepatitis B virus DNA dapat diukur menggunakan suatu metode yang disebut metode hybridization, yang adalah suatu tes yang lebih kuang sensitif daripada PCR. Tidak seperti metode PCR, metode hybridization mengukur material virus tanpa pembesaran. Sesuai dengan itu, tes ini dapat mendeteksi hepatitis B virus DNA hany ketika banyak partikel-partikel virus hadir dalam darah, berarti bahwa infeksinya aktif. Dengan kata lain, dari sudut pandang yang praktis, jika hepatitis B virus DNA terdeteksi dengan suatu metode hybridization, ini berarti bahwa infeksi virus hepatitis B adalah aktif.

Menginterpretasikan Tes-Tes Darah Virus Hepatitis B

Tabel 1 memberikan interpretasi-interpretasi diagnostik untuk beragam kumpulan-kumpulan (sets) dari hasil yang didapatkan dengan suatu deretan tes-tes darah virus (serologi) hepatitis B. Ingat, bagaimanapun, bahwa interpretasi dari tes-tes darah virus hepatitis B harus selalu dibuat dengan pengetahuan dari sejarah medis pasien, pemeriksaan fisik, dan hasil-hasil dari tes-tes darah hati standar yang dapat mengindikasikan kerusakan pada hati.

Tabel 1: Interpretasi tes-tes (+ = positif dan - = negatif) darah (serologi) virus hepatitis B

HBsAg	Anti-HBs	Anti-Hbc (total)	Anti-HBc IgM	HBeAg	Anti-HBe	HBV DNA	Interpretasi
+	-	+	+	+	+	+	Tahap awal infeksi akut
+	-	+	+	-	+	-	Tahap Kemudian infeksi akut
-	-	+	+	-	+	-	Tahap kemudian infeksi akut
-	+	+	-	-	-	-	Kesembuhan dengan kekebalan
-	+	-	-	-	-	-	Vaksinasi yang sukses
+	-	+	-	+	-	+	Infeksi kronis dengan reproduksi aktif
+	-	+	-	-	+	-	Infeksi kronis dalam tahap tidak aktif
+	-	+	-	-	+	+	Infeksi kronis dengan reproduksi aktif
-	-	+	-	-	+ atau -	-	Kesembuhan, Hasil positif palsu, atau infeksi kronis

Peran Biopsi Hati pada Hepatitis B Kronis

Suatu biopsi hati adalah suatu bagian yang penting dari pengkajian seorang pasien dengan virus hepatitis B kronis. Tes ini bernilai karena inti yang kecil dari jaringan yang diambil dari hati pada umumnya mewakili keseluruhan dari hati. Lebih jauh, suatu diagnosis dari hepatitis kronis biasanya dapat dibuat dari biopsi. Bagaimanapun, tipe hepatitis kronis (atau sirosis yang diakibatkannya), apakah itu hepatitis B, C, atau hepatitis autoimun, tidak dapat ditentukan secara pasti dari biopsi.

Sejarah medis pasien, pemeriksaan fisik, tes-tes darah hati standar, dan testes darah virus hepatitis B (serologi), bersama dengan biopsi hati, digunakakn semuanya untuk membuat diagnosis dari tipe spesifik hepatitis kronis. Meski demikian, biopsi hati adalah tes yang menunjukan jumlah hati yang luka (peradangan) dan luka parut (fibrosis) pada hepatitis kronis atau sirosis. Informasi yang didapat dari biopsi kemudian digunakan untuk membantu menentukan prognosis (perjalanan dan hasil akhir) dari penyakit dan begitu juga keperluan untuk perawatan anti-virus.

Kemajuan Alami atau Perjalanan Hepatitis B Kronis

Suatu infeksi virus hepatitis B dapat maju/berkembang dari suatu tahap toleran imun (dimana sistim imun mengabaikan virus), melalui suatu tahap pembersihan imun (dimana sistim imun mencoba untuk mengeliminasi virus), ke suatu tahap diam (dimana virus tidak aktif). Perjalanan hepatitis B kronis, bagaimanpun, bervariasi dan berhubungan dengan beberapa faktor-faktor, termasuk umur pasien waktu infeksi mulai. Jadi, perjalanan virus hepatitis B pada orang-orang yang terinfeksi pada umur yang muda adalah sunguh berbeda dari mereka yang terinfeksi dalam kedewasaannya. Akhirnya, bagaimanapun, perjalanan tergantung sebagian besar dari interaksi atau keseimbangan antara sistim imun dan virus.

Tahap Toleran Imun

Untuk individu-individu yang terinfeksi pada saat umur muda (contohnya, anak-anak yang dilahirkan di Asia Tenggara atau Afrika sub-Sahara), sistim imun pada awalnya tidak mengenali atau bereaksi pada virus hepatitis B. Tahap infeksi ini dikenal sebagai tahap toleran imun karena sistim imun tampaknya mentolerir virus. Banyak faktor-faktor mungkin bertanggung jawab untuk toleransi ini. Untuk satu hal, sistim imun dipaparkan pada virus hepatitis B ketika sistim imun masih belum dewasa/matang dan, oleh karenanya, mungkin tidak mampu untuk mengenali virus hepatitis B sebagai material asing. Untuk hal yang lain, virus mungkin mengungkapkan/menyatakan dirinya dalam sel-sel hati selama tahun-tahun awal infeksi berbeda (contohnya, lebih tidak nyata) daripada tahun-tahun kemudian infeksinya.

Selama tahap toleran imun, sedikit atau tidak ada kerusakkan dilakukan pada hati meskipun adanya tingkat-tingkat virus yang tinggi dalam tubuh. Lebih dari itu, tes-tes darah hati adalah normal dan orang yang dipengaruhinya tidak mempunyai gejala-gejala. Tahap ini secara khas berlangsung bertahun-tahun, bahkan sampai dua atau tiga dekade. Hasil-hasil dari tes-tes darah virus hepatitis B selama tahap ini adalah HBsAg positif, HBeAg positif, dan virus hepatitis B DNA positif. Adalah penting untuk mengetahui bahwa tahap toleran imun biasanya tidak terlihat pada individu-individu yang terinfeksi selama masa dewasa, seperti yang biasanya terjadi di Amerika Utara dan Eropa Barat.

Tahap Pembersihan Imun

Tahap pembersihan imun mulai selama dekade ke-3 sampai ke-4 dari suatu infeksi virus hepatitis B yang didapat waktu masa kanak-kanak. Sistim imun pada pasien-pasien ini tidak lagi mengabaikan infeksi virus. Suatu infeksi virus hepatitis B yang didapat pada masa dewasa, berlawanan dengannya, biasanya mulai dengan tahap pembersihan imun. Pada tahap ini, sistim imun menyerang dan melukai sel-sel hati yang terinfeksi virus hepatitis B. Tahap ini disebut tahap pembersihan imun karena sistim imun mencoba untuk membersihkan atau mengeliminasi virus. Namun, karena luka hati yang berlawanan asas yang terjadi selama tahap ini, tes-tes darah hati standar adalah abnormal (meningkat), terutama ALT dan AST. Sebagai tambahan, biopsi hati mungkin menunjukkan luka hati (peradangan) yang signifikan dan pembentukan luka parut (fibrosis). Keparahan dari perusakkan sel hati dan durasi tahap ini menentukan apakah individu-individu mengembangkan penyakit hati yang signifikan atau bahkan sirosis (luka parut hati yang berat). Lebih parah kerusakkan dan lebih lama tahap, lebih mungkin pengembangan sirosis.

Tahap Diam

Setelah tahap pembersihan imun, infeksi virus masuk tahap diam (diam, tidur, atau tidak aktif). Tingkat-tingkat viris hepatitis B menjadi sangat rendah, tes-tes darah hati standar adalah mendekati normal atau normal, dan sedikit atau tidak ada sel-sel hati yang luka (meradang) terlihat pada biopsi hati. Fibrosis yang telah lanjut atau sirosis yang mungkin telah berkembang lebih awal, bagaimanapun, menetap. Pada tahap diam, individu akan hampir selalu tetap HBsAg positif, menandakan kehadiran infeksi virus hepatitis B yang sedang berlangsung. Pada saat ini, bagaimanapun, penanda-penanda (markers) dari reproduksi virus (HBeAg dan hepatitis B virus DNA) menjadi negatif dan anti-HBe (menandakan suatu keadaan yang lebih tidak aktif dari virus dan lebih tidak berisiko menularkan) menjadi positif.

Pengaktifan-pengaktifan kembali (flares) dan Kemajuan Hepatitis B selam tahap diam

Adakalanya, selama tahap diam, virus dapat menjadi aktif kembali. Pengaktifan kembali seringkali dikaitkan dengan gejala-gejala, tes-tes darah hati yang abnormal, dan luka pada hati. Flares disebabkan olah suatu gangguan dalam keseimbangan yang lembut antara sistim imun dan virus. Mereka dapat menjadi sangat parah dan berakibat pada luka parut hati yang lebih jauh. Pria-pria Asia yang berumur 40 tahun lebih adalah terutama berisiko mendapatkan pengaktifan kembali (flare) dari penyakit virus hepatitis B mereka. Faktanya, penyakit pada banyak individu-individu ini akan maju ke sirosis dan akhirnya ke sirosis yang telah lanjut atau stadium akhir sirosis, dengan komplikasi-komplikasi yang berkaitan dengannya, termasuk kanker hati.

Kemajuan ke sirosis, bagaimanapun, adalah tersembunyi/membahayakan pada kebanyakan incividu-individu dengan virus hepatitis B. Ini berarti bahwa kondisinya maju dengan sedikit atau tidak ada gejala-gejala untuk mengindikasikan keseriusan penyakit. Sekali sirosis terjadi, risiko mengembangkan komplikasi-komplikasi utama dari hipertensi portal (penahanan cairan, hepatic encephalopathy, atau perdarahan dari varices-varices kerongkongan) adalah kira-kira 20 sampai 25% melalui 5 tahun. Yang lebih dari itu, risiko mengembangkan kanker hati primer (hepatocellular carcinoma) adalah kira-kira 200 sampai 300 kali lebih tinggi daripada individu-individu yang sehat tanpa infeksi virus hepatitis B.

Pengidap-Pengidap Sehat Virus Hepatitis B

Individu-individu yang terinfeksi virus hepatitis B yang mempunyai suatu tahap pembersihan imun yang singkat dan ringan sebelum bergerak ke tahap diam cenderung melakukannya sangat baik. Ini berarti bahwa mereka mempunyai tes-tes hati yang normal dan tidak mempunyai gejala-gejala. Mereka dikenal sebagai pembawa-pembawa sehat (healthy carriers) virus hepatitis B. Pembawa-pembawa sehat, bagaimanapun, dapat menularkan infeksi virus hepatitis B kepada yang lain-lainnya. Risiko pembawa-pembawa virus hepatitis B mengembangkan sirosis dan kanker sel hati adalah sangat kecil, meskipun risikonya adalah sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan orang-orang tanpa infeksi virus hepatitis B kronis. Jarang, pembawa-pembawa sehat secara spontan menjadi HBsAg negatif (menandakan suatu ketidakhadiran dari infeksi virus hepatitis B yang sedang berlangsung), meskipun ini hanya terjadi pada individu-individu yang mendapat virus hepatitis B pada masa dewasanya.

Obat-Obat Yang Digunakan Untuk Merawat Hepatitis B

Terapi anti-virus tidak diberikan untuk hepatitis B akut karena infeksi akan hilang dengan sendirinya pada kebanyakan individu-individu yang simptomatik. Gagal hati akut yang disebutkan diatas mungkin berkembang pada kurang dari 0.5% dari dewasa-dewasa dengan hepatitis B akut, bagaimanapun, memerlukan evaluasi segera untuk suatu pencangkokan hati.

The Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujui dua obat, interferon dan lamivudine (didiskusikan dibawah), untuk perawatan virus hepatitis B kronis. Calon-calon potensial untuk perawatan anti-virus adalah pasien-pasien dengan reproduksi virus yang aktif (HBeAg positif dan hepatitis B virus DNA positif), tes-tes hati yang meningkat (serum ALT dan AST), dan (untuk interferon) tidak ada tanda-tanda penyakit hati yang telah lanjut (diindikasikan oleh komplikasi-komplikasi sirosis). Tujuan-tujuan segera terapi anti-virus pada infeksi virus hepatitis B kronis adalah untuk menekan reproduksi virus (eliminasi HBeAg dan hepatitis B virus DNA dalam darah) dan memperbaiki tes-tes hati (serum ALT dan AST menjadi normal). Tujuan-tujuan akhir adalah untuk mencegah luka hati dan luka parut hati yang lebih jauh, menghentikan kemajuan menuju sirosis, dan dengan demikian mencegah komplikasi-komplikasi sirosis, termasuk kanker hati.

Interferon Untuk Perawatan Hepatitis B Kronis

Interferon-alpha 2b (Intron A) pertama kali ditunjukkan efektif pada pasien virus hepatitis B kronis pada tahun 1988. FDA sesudah itu mengizinkannya untuk merawat infeksi virus hepatitis B kronis. Interferon-alpha adalah suatu protein kecil yang terjadi secara alami yang dibuat didalam tubuh oleh sel-sel darah putih untuk melawan infeksi virus. Sebagai tambahan pada efek-efek langsung anti-virusnya, interferon bekerja melawan virus hepatitis B dengan menstimulasi sistim imun tubuh untuk membersihkan virus.

Manusia menghasilkan banyak tipe-tipe interferon, termasuk beta interferon, gamma interferon, dan paling sedkit 20 tipe-tipe yang berbeda dari interferon-alpha. Hanya interferon alpha 2b dan interferon alpha 2a, bagaimanapun, disetujui oleh FDA untuk penggunaan klinis di Amerika. Aksi-aksi anti-virus mereka adalah serupa, meskipun hanya interferon alpha 2b yang diizinkan untuk merawat hepatitis B kronis. Catat bahwa ribavirin, suatu obat yang digunakan dalam hubungan dengan interferon untuk merawat infeksi hepatitis C, tidak mempunyai efek pada infeksi virus hepatitis B.

Untuk perawatan hepatitis B kronis, suatu perawatan interferon-alpha empat sampai enam bulan diberikan. Interferon disuntikan dibawah kulit dalam suatu dosis harian dari 5 juta unit atau tiga kali seminggu pada dosis 10 juta unit. Perawatan ini berakibat pada penekanan reproduksi virus hepatitis B jangka panjang pada kira-kira 30 sampai 40% dari pasien-pasien yang dirawat. Perawatan yang sukses dikaitkan dengan ketidakhadiran HBeAg dan hepatitis B virus DNA dan kehadiran antibodi-antibodi anti-HBe. Perawatan yang sukses, oleh karenanya, merubah infeksi dari suatu keadaan reproduksi (aktif) ke suatu keadaan yang tidak reproduksi (tidak aktif). Tes-tes darah hati menjadi normal dan luka dan luka parut dalam hati surut (terlihat pada biopsi hati). Lebih dari 50% pasien-pasien yang bukan Asia yang dirawat dengan sukses akan membersihkan HBsAg (penanda darah untuk infeksi virus hepatitis B) dari darah. Jumlah-jumlah yang kecil dari virus hepatitis B, bagaimanapun, dapat menetap dalam hati-hati mereka. Catat bahwa eliminasi dari HBsAg hampir tidak terjadi pada pasien-pasien Asia, bahkan pada mereka yang telah dirawat dengan sukses. Kembalinya suatu aktivitas virus, bagaimanapun, terjadi hanya pada kira-kira 5% dari pasien-pasien yang dirawat dengan sukses.

Banyak efek-efek sampingan yang dikaitkan dengan terapi interferon. Sebenarnya, bahkan pelepasan interferon endogenous (dibuat dalam tubuh) menyebabkan gejala-gejala seperti influensa. Maka tidak mengherankan, suntikan-suntikan interferon seringkali disertai oleh gejala-gejala seperti influensa yang sedang sampai berat, termasuk kelelahan, sakit-sakit otot, demam-demam, kedinginan, dan kehilangan nafsu makan. Gejala-gejala serupa influensa sejauh ini adalah efek-efek sampingan interferon yang paling umum dan terjadi pada kira-kira 80% dari pasien-pasien yang menjalankan perawatan. Efek-efek sampingan lainnya termasuk depresi mental (20%), dan kelenjar tiroid yang kurang aktif atau terlalu aktif (6%), penekanan sumsum tulang (40%) (yang mengurangi sel-sel darah merah dan putih dan platelet-platelet), dan derajat yang bervariasi dari kehilangan rambut (25%). Kira-kira seperlima dari pasien-pasien yang mendapat interferon untuk virus hepatitis B menghentikan perawatan atau memerlukan suatu pengurangan dosis karena efek-efek sampingannya.

Sayangnya, seperti telah diindikasikan, kebanyakan dari orang-orang dengan virus hepatitis B kronis tidak merespon pada perawatan interferon. Profil dari seorang calon yang ideal dengan virus hepatitis B kronis yang mendapat manfaat dari terapi interferon, bagaimanapun, diketahui. Orang semacam ini tidak mempunyai tingkat-tingkat virus hepatitis B dalam darah yang terlalu tinggi, tes-tes hati yang meningkat (contohnya, serum AST lebih dari 100 U/L), dan bukti luka hati pada suatu biopsi hati. Ciri-ciri ini mengindikasikan aktivitas sistim imun seseorang melawan virus yang sedang berjalan. Berlawanan dengannya, individu-individu yang berada dalam tahap toleran imun (dimana sistim imun pada dasarnya mengabaikan virus) tidak mungkin mendapat manfaat dari terapi interferon. Anda mengingat bahwa dalam tahap toleran imun, tingkat-tingkat virus hepatitis B dalam darah adalah tinggi, tes-tes darah hati adalah normal, dan ada sedikit bukti luka hati. Pasien-pasien dengan sirosis yang telah lanjut juga harus tidak dirawat dengan interferon karena ia dapat menjurus pada infeksi bakteri yang berat dan menyebabkan gagal hati akut pada pasien-pasien ini.

Keefektifan Lamivudine Untuk Perawatan Hepatitis B Kronis

Dalam lima tahun terakhir, fokus perawatan virus hepatitis B kronis telah beralih ke obat-obat nucleoside. Seperti disebut sebelumnya, virus hepatitis B mempunyai suatu strategi reproduksi yang serupa dengan HIV. Sejumlah obat-obat nucleoside yang digunakan untuk merawat HIV dengan memperlambat reproduksi virus itu, oleh karenanya, telah dicoba untuk merawat virus hepatitis B. Obat-obat nucleoside adalah molekul-molekul yang dibuat manusia yang sangat dekat menyerupai unit-unit biokimia yang membentuk material genetik (DNA dan RNA). Nucleosides, oleh karenanya, bekerja sebagai penipu-penipu untuk memperdayakan material genetik virus hepatitis B dan dengan demikian memperlambat reproduksi. Tidak seperti interferon, senyawa-senyawa kelompok nucleoside tidak mempunyai efek langsung yang diketahui pada imun sistim. Lamivudine (3TC, Epivir-hepatitis B virus) adalah obat nucleoside pertama yang menerima persetujuan dari FDA untuk merawat infeksi virus hepatitis B kronis.

Profil klinis dari pasien-pasien yang mungkin merespon pada lamivudine adalah serupa dengan pasien-pasien yang mungkin merespon pada interferon. Sebagai tambahan, bagaimanapun, lamivudine dapat digunakan pada pasien-pasien dengan sirosis yang telah lanjut. Lamivudine dikonsumsi secara oral dalam suatu perawatan dua belas bulan pada suatu dosis dari 100 mg per hari. Pada pasien-pasien dengan tes-tes darah hati yang meningkat dan luka hati, lamivudine akan berakibat pada penekanan reproduksi virus jangka panjang, atau aktivitas (hilangnya HBeAg), pada kira-kira sepertiga pasien-pasien. Pada mayoritas yang luas dari pasien-pasien yang dirawat dengan lamivudine, bagaimanapun, tes-tes darah hati akan menjadi normal. Lebih dari itu, hepatitis B virus DNA akan ditekan, paling sedikit untuk sementara, bahkan ketika HBeAg (suatu penanda darah untuk aktivitas virus hepatitis B) menetap. Jadi, angka respon (hilangnya HbeAg) dari suatu perawatan dua bela bulan lamivudine adalah kira-kira sebandung dengan suatu perawatan empat bulan interferon. Juga, seperti dengan interferon, biopsi-biopsi hati membaik, menunjukkan lebih sedikit peradangan dan luka parut.

Pada saat ini, durasi perawatan dengan lamivudine yang optimal tidak diketahui. Studi-studi telah menunjukan bahwa memperpanjang perawatan melebihi dua belas bulan (sampai tiga tahun atau lebih) akan berakibat sedikit banyaknya pada lebih banyak individu-individu yang hasil tesnya negatif untuk HBeAg (sampai 40% pada tiga tahun). Berapa lama pasien-pasien akan bertahan negatif untuk HBeAg setelah terapi lamivudine, bagaimanapun, mungkin kurang daripada setelah interferon. Meski demikian, lamivudine tidak mempunyai efek-efek sampingan yang diketahui dan adalah sangat baik ditolerir.

Seorang pasien yang sebelumnya telah gagal merespon pada terapi interferon adalah mungkin untuk merespon pada lamivudine seperti seseorang yang sebelumnya tidak pernah dirawat untuk virus hepatitis B (HBV). Penghentian lamivudine, bagaimanapun, terutama pada individu-individu yang belum membersihkan HBeAg (suatu penanda darah untuk aktivitas virus hepatitis B), mungkin suatu ketika berakibat pada pengaktifan-pengaktifan kembali (kenaikkan yang mendadak) dari tes-tes darah hatinya. Lamivudine mungkin dapat dihentikan dengan aman (tanpa khwatir terlalu banyak tentang flares sesudah itu) dua bulan setelah kehilangan HBeAg. Kombinasi dari lamivudine dan interferon, diberikan bersama, adalah tidak lebih efektif daripada lamivudine sendirian.

Hepatitis B Menjadi Resisten terhadap Lamivudine

Tantangan utama yang berkaitan dengan terapi lamivudine jangka panjang adalah timbulunya suatu varian virus hepatitis B yang resisten terhadap lamivudine. Resistensi ini berakibat dari suatu perubahan (mutation) dalam material genetik virus. Kejadian dari yang disebut varian YMDD adalah 25% setelah satu tahun dan setinggi 50% setelah tiga tahun perawatan dengan lamivudine. Tidak ada efek-efek utama yang merugikan lainnya yang dikaitkan dengan varian virus hepatitis B ini. Faktanya, varian YMDD diperkirakan lebih tidak berbahaya daripada tipe virus hepatitis B yang liar. Istilah tipe liar merujuk pada virus hepatitis B yang asli, yang adalah strain yang umum atau dasar dari virus dengan tanpa mutasi-mutasi.

Suatu ciri khas yang mengindikasikan penimbulan varian YMDD adalah penampilan kembali dari hepatitis B virus DNA dimana pasien masih mengkonsumsi lamivudine. Tes-tes darah hati mungkin juga menjadi abnormal kembali. Meskipun demikian, pasien-pasien yang mengembangkan varian ini harus mungkin tetap pada lamivudine. Penyebab untuk tidak menghentikan lamivudine adalah bahwa pengaktifan kembali (flare) yang serius dari tes-tes darah hati yang meningkat dapat terjadi setelah menghentikan obat. Flare ini terjadi karena varian YMDD digantikan oleh virus hepatitis B tipe liar yang lebih agresif.

Interferon atau Lamivudine Perawatan Yang Lebih Disukai untuk Hepatitis B Kronis

Tidak ada rekomendasi-rekomendasi yang jelas sekarang ini tersedia untuk memilih antara interferon dan lamivudine untuk merawat pasien-pasien dengan infeksi virus hepatitis B kronis. Durasi terapi interferon, empat sampai enam bulan, didefinisikan secara baik, sedangkan lamivudine memerlukan suatu durasi terapi yang lebih panjang dan kurang menentu. Faktanya, untuk pasien-pasien yang tidak hilang HBeAg-nya setelah 12 bulan lamivudine, rekomendasi sekarang ini adalah untuk mereka meneruskan obat dengan tidak terbatas. Terapi yang memanjang dengan lamivudine, bagaimanapun, berakibat pada kemunculan yang tak terhindari dari varian virus yang resisten terhadap lamivudine. Pada sisi lain, interferon harus dimasukkan sebagai suatu suntikan dan dikaitkan dengan banyaknya efek-efek sampingan, sedangkan lamivudine dikonsumsi secara oral dan sangat baik ditolerir. Lebih jauh, tidak seperti interferon, lamivudine dapat digunakan untuk merawat pasien-pasien dengan sirosis yang telah lanjut. Sungguh, lamivudine dapat seringkali berakibat pada perbaikan yang signifikan pada gejala-gejala dari pasien-pasien dengan sirosis yang telah lanjut.

Efek-efek Alkohol Pada Virus Hepatitis B

Pecandu-pecandu minuman alkohol yang juga mempunyai virus hepatitis B kronis mempunyai suatu risko yang lebih besar mengembangkan sirosis dan kanker hati primer (hepatocellular carcinoma) daripada orang-orang yang sakit karena terlalu banyak minum alkohol atau virus hepatitis B kronis sendirian. Selain itu, studi-studi pada pasien-pasien dengan hepatitis C kronis (keadaan yang sangat tidak sama) telah menunjukan bahwa meminum bahkan tidak belebihan dikaitkan dengan luka parut yang lebih banyak dan suatu kemajuan ke sirosis yang lebih cepat dibandingkan dengan pasien-pasien virus hepatitis C yang tidak minum alkohol. Sayangnya, informasi perbandingan dari efek-efek meminum jumlah-jumlah alkohol yang sedang pada perjalanan hepatitis B kronis masih tidak tersedia. Meskipun demikian, pasien-pasien dengan hepatitis B kronis harus membatasi atau, dengan analogi pada hepatitis C, menghentikan konsumsi alkoholo mereka.

Efek-Efek Obat-Obat Penekan Imun Pada Virus Hepatitis B

Pasien-pasien dengan infeksi virus hepatitis B kronis harus hati-hati dengan konsumsi segala obat-obat yang menekan sistim imun (immunosuppressants) karena obat-obat ini mengurangi respon imun tubuh terhadap virus. Contoh-contoh dari immunosuppressants adalah prednisone yang digunakan untuk merawat banyak penyakit, termasuk asma, penyakit peradangan usus besar, dan tipe-tipe tertentu dari penyakit kulit dan arthritis; methotrexate, yang digunakan untuk merawat tipe-tipe tertentu penyakit kulit , arthritis, dan kanker; atau cyclophosphamide, yang digunakan untuk merawat beberapa kanker-kanker. Immunosuppressants dapat berakibat pada luka hati yang berat dan bahkan gagal hati pada pasien-pasien dengan infeksi virus hepatitis B kronis. Apa yang terjadi selama penekanan imun adalah bahwa virus hepatitis B mampu untuk ber-reproduksi secara bebas. (Mengukur hepatitis B virus DNA dapat memonitor reproduksi virus). Kemudian, ketika obat penekan imun ditarik, suatu peningkatan respon imun pada tingkat-tingkat virus yang tinggi dalam sel-sel hati menyebabkan luka hati yang berat.

Definisi Hepatitis Delta

Virus hepatitis delta (HDV) adalah suatu virus RNA, berarti bahwa material genetiknya terbentuk dari ribonucleic acid. Ia adalah suatu virus kecil yang memerlukan virus hepatitis B untuk hidup terus (survive). HDV tidak dapat hidup terus pada dirinya sendiri karena ia memerlukan amplop virus hepatitis B (HBsAg) untuk memungkinkan ia menginfeksi sel-sel hati. Cara-cara HDV ditularkan atau disebarkan, yaitu, dengan paparan pada darah yang tercemar, terutama penggunan obat secara intra vena, dan dengan kontak seksual, adalah pada dasarnya sama seperti untuk virus hepatitis B.

Virus hepatitis B akut dan hepatitis delta akut dapat diperoleh pada waktu yang bersamaan, yang berakibat pada suatu bentuk yang lebih berat dari hepatitis akut. Kebanyakan dari pasien-pasien ini, bagaimanapun, akan membersihkan kedua virus hepatitis B dan virus hepatitis delta sesudah itu. Individu-individu yang telah mempunyai hepatitis B kronis dapat memperoleh hepatitis delta akut. Individu-individu ini, bagaimanapun, biasanya akan terus mengembangkan infeksi hepatitis delta kronis diatas infeksi hepatitis B kronisnya. Lebih jauh, individu-individu yang mempunyai infeksi hepatitis delta kronis (dan ,menurut definisi, infeksi virus hepatitis B kronis) akan hampir selalu mengembangkan sirosis secara cepat.

Hepatitis delta kronis dengan infeksi yang berbarengan dengan infeksi virus hepatitis B kronis adalah sangat sulit untuk dirawat. Pasien-pasien ini memerlukan paling sedikit satu tahun terapi interferon. Meski demikian, kebanyakan pasien-pasien yang dirawat akan mempunyai suatu kekambuhan setelah interferon dihentikan. Lebih jauh, lamivudine (3TC) tidak mempunyai efek pada virus hepatitis delta.

Infeksi Yang Berbarengan (Co-Infection) Dari Virus Hepatits B Dengan Virus Hepatitis C

Sekitar 10% dari pasien-pasien virus hepatitis B kronis terinfeksi berbarengan dengan virus hepatitis C kronis (HCV). Virus hepatitis C lebih sering ditularkan dengan penggunaan obat secara intra vena daripada kontak seksual. Infeksi berbarengan dengan virus hepatitis B dan virus hepatitis C, oleh karenanya, biasanya (namun tidak secara eksklusif) terlihat diantara pengguna-pengguan obat secara intra vena. Pada infeksi berbarengan (co-infection) ini, biasanya satu dari dua infeksi-infeksi ini mendominasi. Contohnya, jika seorang pasien yang diinfeksi berbarengan mepunyai suatu tingkat virus hepatitis B yang tinggi, tingkat virus hepatitis C umumnya adalah rendah. Pada sisi lain, infeksi virus hepatitis B biasanya tidak aktif pada pasien-pasien yang terinfeksi berbarengan dengan tingkat-tingkat virus hepatitis C yang tinggi. Terapi anti-virus, oleh karenanya, harus diarahkan melawan infeksi yang dominan.

Yang Terjadi Pada Infeksi Yang Berbarengan dari Virus Hepatits B Dengan HIV

Human immunodeficiency virus (HIV) dan virus hepatitis B ditularkan pada dasarnya dengan cara yang sama. Kedua virus-virus ditularkan dengan kontak seksual dan paparan pada darah yang tercemar, termasuk penggunaan obat secara intra vena. Tidak mengherankan, oleh karenanya, penanda-penanda (markers) tes darah dari infeksi virus hepatitis B yang lalu atau sekarang ditemukan pada sebanyak 80% dari pasien-pasien dengan AIDS. Selain itu, kira-kira 10% dari pasien-pasien AIDS adalah pembawa-pembawa (carriers) virus hepatitis B; yaitu, mereka mempunyai suatu tes darah HBsAg positif. Memperhatikan co-infection ini dengan cara lain, kira-kira 10% dari pasien-pasien dengan virus hepatitis B kronis juga terinfeksi dengan HIV.

Individu-individu dengan HIV yang mengidap hepatitis B akut lebih mungkin mengembangkan hepatitis B kronis daripada individu-individu yang hanya mengidap hepatitis B akut tanpa HIV. Alasan untuk ini mungkin adalah bahwa penekanan imun yang disebabkan oleh HIV mengurangi kemampuan sistim imun untuk membersihkan virus hepatitis B. Lebih jauh, mungkin untuk alasan yang sama, pasien-pasien yang terinfeksi berbarengan lebih tidak mungkin untuk menjalankan suatu kehilangan HBeAg dan hepatitis B virus DNA secara spontan dibandingkan dengan pasien-pasien hanya dengan virus hepatitis B sendiri saja. Kalau tidak, bagaimanapun, dampak infeksi HIV pada perjalanan alami dari hepatitis B kronis tidak dimengerti dengan baik. Contohnya, studi-studi lebih awal menemukan bahwa pasien-pasien yang terinfeksi berbarengan dengan virus hepatitis B dan virus HIV mempunyai tingkat-tingkat virus hepatitis B yang lebih tinggi, tes-tes hati yang kurang abnormal (serum ALT dan AST), dan kelainan-kelainan yang ringan pada suatu biopsi hati dibanding pada pasien-pasien yang hanya terinfeksi dengan virus hepatitis B saja. Studi-studi yang lebih akhir ini, bagaimanapun, telah mendebatkan penemuan-penemuan ini.

Sebelum tersedianya highly active anti-retroviral therapy (HAART) untuk infeksi HIV, pasien-pasien yang terinfeksi berbarengan virus hepatitis B dan HIV mengalah pada komplikasi-komplkasi AIDS. Sekarang, dengan sukses dari kombinasi-kombinasi anti-virus ini untuk HIV, pasien-pasien yang terinfeksi berbarengan hidup lebih lama dan, oleh karenanya, mengembangkan komplikasi-komplikasi penyakit hati virus hepatitis B mereka. Selain itu, pada infeksi berbarengan HIV dan virus hepatitis B, infeksi virus hepatitis B merespon lebih kurang baik pada perawatan dengan interferon-alpha daripada pada infeksi virus hepatitis B sendiri saja.

Beberapa dari obat-obat yang dikembangkan untuk memperlambat reproduksi HIV (lamivudine, adefovir, dan lobucavir) adalah juga efektif melawan virus hepatitis B. Sesuai dengan itu, banyak pasien-pasien yang terinfeksi berbarengan yang menerima lamivudine sebagai bagian dari cara HAART mereka telah mengembangkan varian YMDD dari virus hepatitis B. Adalah penting, oleh karenanya, untuk mengantisipasi kemungkinan suatu perburukan virus hepatitis B jika lamivudine dihentikan sewaktu suatu penyesuaian dari suatu cara HAART pada pasien-pasien yang terinfeksi berbarengan HIV dan virus hepatitis B.

Peran Pencangkokan Hati Pada Infeksi Hepatits B

Sejak pertengahan tahun 1980, pencangkokan hati telah menjadi suatu perawatan yang diterima untuk gagal hati akut dan stadium akhir sirosis. Sesuai dengan itu, pasien-pasien dengan gagal hati (hepatik) fulminant (tiba-tiba, cepat, dan berat) dari hepatitis B akut dengan atau tanpa infeksi hepatitis delta adalah calon-calon potensial untuk suatu pencangkokan hati. Juga, pasien-pasien dengan sirosis yang telah lanjut yang mengalami komplikasi-komplikasi sirosis yang tidak dapat dikendalikan atau kanker-kanker hati yang kecil mungkin adalah calon-calon untuk pencangkokan hati. Kasus-kasus dari infeksi hepatitis B bertanggung jawab untuk 7% dari pencangkokan-pencangkokan hati yang dilaksanakan di Amerika.

Sebelum awal tahun 1990, virus hepatitis B timbul kembali pada hati donor dalam hampir 90% dari pasien-pasien yang menjalankan pencangkokan hati untuk penyakit hati virus hepatitis B. Faktanya, selama tahun-tahun itu, separuh dari pasien-pasien dengan hepatitis B yang menjalankan pencangkokan hati meninggal dalam dua tahun karena kekambuhan infeksi hapatitis. Lebih akhir-akhir ini, bagaimanapun, terapi pencegahan dengan kedua HBIG dan lamivudine telah diberikan untuk mencegah kekambuhan virus hepatitis B. Perawatan ini telah menjurus pada suatu kelangsungan hidup diantara pasien-pasien virus hepatitis B setelah pencangkokan yang sekarang sebanding (kira-kira 75% hidup terus setelah 5 tahun) dengan pasien-pasien dengan penyakit hati lain yang menjalani pencangkokan hati.

Pasien-pasien dengan reproduksi virus hepatitis B yang aktif pada waktu pencangkokan hati adalah yang paling mungkin untuk mengembangkan suatu kekambuhan virus hepatitis B setelah pencangkokan. Sesuai dengan itu, pasien-pasien dengan reproduksi yang aktif (tingkat-tingkat hepatitis B virus DNA yang tinggi dalam darah) pada waktu pencangkokan ditempatkan pada terapi lamivudine secara tak terbatas. Pasien-pasien ini seringkali mengalami suatu perbaikan kondisi klinisnya (mereka merasa lebih baik) yang berkaitan dengan penekanan reproduksi virus dari lamivudine.

Sebagai tambahan, pada saat pencangkokan, dosis-dosis besar HBIG diberikan. HBIG diberikan ketika hati yang sakit diangkat, sebelum hati donor ditempatkan pada penerima. Tujuan dari memberikan HBIG pada waktu yang tertentu ini adalah mendapatkan antibodi-antibodi yang mengikat pada atau menjerat partikel-partikel virus hepatitis B yang beredar, dan dengan demikian mencegah virus dari menginfeksi hati yang baru (donor). HBIG diberikan setiap hari untuk enam hari dan kemudian setiap tiga sampai empat minggu. Kebanyakan pasien-pasien akan menerima kombinasi lamivudine dan HBIG untuk sisa hidupnya. Strategi yang menggunakan dua agent ini telah mengurangi kekambuhan virus hepatitis B menuju kurang dari 10% setelah suatu pencangkokan. Berlawanan dengannya, angka kekambuhan virus hepatitis B adalah kira-kira 30% ketika hanya menggunakan HBIG sendirian dan kira-kira 75% ketika menggunakan lamivudine sendirian. Persoalan-persoalan dengan terapi HBIG adalah biaya tingginya dan ketersediaannya yang terbatas.

Yang Dapat Diperbuat Untuk Mencegah Hepatitis B

Hepatitis B adalah suatu penyakit yang dapat dicegah. Terpenting, praktek-praktek perlindungan spesifik harus dipromosikan untuk menghindari risiko penularan virus secara seksual atau oleh darah yang tercemar. Sebagai tambahan, dua tipe dari immunoprophylaxis (pencegahan dengan metode-metode imunologi) tersedia untuk mencegah virus hepatitis B. Yang satu adalah perlindungan pasif, dimana antibodi-antibodi terhadap virus hepatitis B diberikan kepada pasien. Yang lainnya adalah perlindungan aktif, atau vaksinasi, yang menstimulasi tubuh untuk menghasilkan antibodi-antibodinya sendiri.

Keefektifan Hepatitis B Immune Globulin (HBIG) Dalam Mencegah Hepatitis B

Pada metode perlindungan pasif, anti-Hbs, yang adalah antibodi-antibodi spesifik terhadap HBsAg diberikan. Preparat yang tersedia dari antibodi-antibodi sepesifik dikenal sebagai hepatitis B immune globulin atau HBIG (BayHep B). HBIG terbentuk dari plasma (suatu produk darah) yang diketahui mengandung suatu konsentrasi yang tinggi dari antibodi-antibodi permukaan hepatitis B (hepatitis B surface). Perlindungan pasif biasanya diberikan setelah suatu paparan pada virus untuk mencegah seorang yang peka memperoleh virus hepatitis B. Jika diberikan dalam 10 hari dari paparan pada virus, HBIG adalah hampir selalu berhasil dalam mencegah infeksi virus hepatitis B. Bahkan jika diberikan sedikit lebih telat, bagaimanapun, HBIG mungkin mengurangi keparahan dari suatu infeksi virus hepatitis B. Perlindungan terhadap virus hepatitis B berlangsung/bertahan untuk kira-kira tiga minggu setelah HBIG diberikan. Tidak ada kasus-kasus yang didokumentasikan dari penularan HIV yang telah dikaitkan dengan pemberian HBIG.

Keefektifan Vaksinansi Untuk Hepatitis B

Untuk perlindungan aktif, atau vaksinasi, suatu antigen virus hepatitis B virus yang tidak berbahaya diberikan untuk menstimulasi sistim imun tubuh untuk menghasilkan antibodi-antibodi yang melindungi terhadap virus hepatitis B. Vaksin dengan demikian mencegah infeksi virus hepatitis B. Vaksin-vaksin virus hepatitis B yang pertama diturunkan dari plasma yang disatukan (gabungan) yang diperoleh dari orang-orang dengan tingkat-tingkat HBsAg yang tinggi. Vaksin-vaksin yang sekarang tersedia di Amerika dibuat (disintesis) menggunakan teknologi penggabungan-ulang (recombinant) DNA (menggabungkan segmen-segmen DNA). Vaksin-vaksin recombinant hepatitis B ini (Energix-B dan Recombivax-HB) dikonstrusikan mengandung hanya bagian dari HBsAg yang sangat berpotensi dalam menstimulasi sistim imun untuk menghasilkan anti-HBs. Vaksin tidak mengandung komponen virus lainnya dan adalah tidak menular (tidak menyebabkan infeksi).

Vaksin hepatitis B diberikan sebagai suatu rangkaian dari tiga suntikan-suntikan intramuskular. Untuk efek yang maksimal, vaksin harus disuntikan pada otot deltoid (pundak) pada dewasa-dewasa. Lebih dari 95% dari anak-anak dan anak-anak remaja, dan lebih dari 90% dari dewasa-dewasa yang muda dan sehat mengembangkan antibodi-antibodi (anti-HBs) yang memadai dalam responnya pada rangkaian dari tiga dosis yang direkomendasikan. Suatu kekurangan respon pada vaksin-vaksin hepatitis B tampaknya ditentukan oleh gen-gen warisan (diturunkan) yang spesifik dari individu yang mempengaruhi produksi antibodi-antibodi tertentu dari tubuh. Orang-orang yang merespon dengan antibodi-antibodi yang memadai pada vaksin hepatitis B terlindung terhadap hepatitis B. Sebagai tambahan, mereka, oleh karenanya, terlindung terhadap penyakit-penyakit yang tergantung dari virus hepatitis B, seperti hepatitis B kronis, sirosis virus hepatitis B dan komplikasi-komplikasinya (termasuk kanker hati hepatitis B), polyarteritis nodosa, dan hepatitis delta.

Komite Penasehat pada Praktek-Praktek Imunisasi pada Pusat-Pusat Pengontrolan Penyakit merekomendasikan vaksinasi hepatitis B untuk setiap orang berumur 18 tahun atau lebih muda, dan untuk dewasa-dewasa yang berumur lebih dari 18 tahun yang berada pada risiko yang meningkat untuk infeksi virus hepatitis B. Vaksinasi hepatitis B telah direkomendasikan sebagai suatu vaksinasi untuk bayi-bayi sejak 1991 dan untuk remaja-remaja sejak 1995. Dewasa-dewasa yang berada pada risiko yang meningkat untuk infeksi virus hepatitis B, dan mereka, oleh karenanya, harus menerima vaksin termasuk: heteroseksual-heteroseksual yang aktif secar seksual dengan lebih dari satu pasangan seksualnya dalam waktu sebelum enam bulan atau suatu sejarah dari suatu penyakit yang ditularkan secara seksual; pria-pria yang mempunyai hubunga seksual dengan pria-pria; pengguna-pengguna dari obat-obat suntikan yang ilegal (terlarang); orang-orang dengan suatu risiko infeksi dari pekerjaannya (contohnya, pekerja-pekerja pelayanan kesehatan); pasien-pasien hemodialysis; kontak-kontak rumah tangga dan seksual dari orang-orang dengan infeksi virus hepatitis B kronis; dan penghuni-penghuni dan staf dari institusi-institusi kejiwaan dan penjara-penjara.

Kebanyakan orang-orang dengan fungsi imun yang normal yang merespon secara memadai pada rangkaian 3-dosis vaksin hepatitis B akan mungkin tetap terlindungi secara tidak terbatas. Contohnya, mereka terlindungi bahkan ketika tingkat-tingkat anti-HBs dalam darah, yang secara normal berkurang secara perlahan dalam waktu bertahun-tahun, menjadi begitu rendah sehingga mereka tidak terdeteksi oleh tes-tes yang biasanya digunakan. Untuk sebab ini, memonitor tingkat-tingkat darah anti-HBs setelah vaksinasi dan dosis-dosis pendorong (booster) masa depan tidak direkomendsikan pada orang-orang yang sehat.

Diantara pasien-pasien yang tidak merespon pada suatu rangkaian tiga dosis vaksin hepatitis B, 25 sampai 50% dari mereka dengan fungsi imun yang normal akan merespon pada suatu dosis vaksin tambahan dan 50 sampai 75% akan merespon pada tiga dosis tambahan. Seseorang yang tidak merespon pada enam dosis vaksin, bagaimanapun, tidak akan mendapat manfaat dari dosis tambahan dan tidak terlindung dari infeksi virus hepatitis B. Akhirnya, seorang individu yang sistim imunnya terganggu mempunyai suatu angka respon antibodi yang jauh lebih rendah pada vaksin hepatitis B standar. Contoh-contoh dari individu-individu dengan sistim imun yang terganggu termasuk penerima-penerima pencangkokan atau orang-orang dengan infeksi HIV, kanker, atau gagal ginjal kronis.

Post-exposure immunoprophylaxis Untuk Virus Hepatitis B

Pencegahan infeksi dengan virus hepatitis B setelah seseorang terpapar melibatkan pemberian HBIG dan/atau vaksin hepatitis B (recombinant). Ini adalah kedua metode-metode dari immunoprophylaxis. Tipe immunoprophylaxis yang direkomendasikan pada situasi-situasi setelah paparan (post-exposure) tergantung dari tipe paparan (exposure). (Lihat tabel 2).

Tabel 2: Petunjuk pada post-exposure immunoprophylaxis untuk virus hepatitis B

Tipe Paparan	Immunoprophylaxis
Peri-natal	Vaksinasi dan HBIG
Seksual Infeksi akut Pembawa kronis	HBIG dengan atau tanpa vaksinasi Vaksinasi
Kontak rumah tangga Pembawa kronis Kasus akut Kasus akut, paparan yang diketahui	Vaksinasi Tidak ada, kecuali paparan yang diketahui HBIG dengan atau tanpa vaksinasi
Bayi (12 bulan) Kasus akut pada pemberi layanan utama Inadvertent cutaneous atau mukosal	HBIG dan vaksinasi Vaksinasi dengan atau tanpa HBIG

Mencegah Penularan Virus Hepatitis B Dari Ibu Ke Bayi Yang Baru Dilahirkan

Peri-natal immunoprophylaxis adalah penting sekali (kritis) untuk mencegah penularan virus hepatitis B dari ibu ke bayi yang baru dilahirkan. Pada satu situasi, jika bayi dilahirkan oleh seorang ibu yang diketahui adalah HBsAg positif, bayi harus menerima HBIG waktu lahir atau dalam 12 jam kelahiran. Pada situasi yang lain, jika ibu tidak disaring sebelumnya untuk HBsAg dan ditemukan positif setelah melahirkan, bayi harus menerima HBIG sesegera mungkin, tidak lebih telat dari satu minggu setelah kelahiran. Pada kedua situasi, bayi harus juga diberikan vaksin hepatitis B (recombinant); menerima dosis pertama waktu kelahiran (dalam 12 jam), yang kedua waktu 1 bulan (tidak lebih telat dari 2 bulan), dan ketiga waktu 6 bulan.

Yang Baru Dalam Perawatan Virus Hepatitis B

Dua nucleotide yang baru dan nucleoside analogs (derivatif-derivatif kimia) telah dikembangkan untuk merawat virus hepatitis B kronis; adefovir dipivoxil (Hypsera) dan entecavir (Baraclude).

Adefovir adalah suatu penghambat (inhibitor) virus hepatitis B yang potensial (obat nucleotide ini tampaknya lebih berpotensial daripada nucleoside, lamivudine), dan telah sangat bermanfaat merawat varian YMDD dari virus hepatitis B. Adefovir telah ditunjukan memperbaiki hepatitis (peradangan hati yang terlihat pada biopsi hati), mengurangi tingkat virus hepatitis B dalam darah, dan mencegah replikasi virus. Perkembangan dari mutasi-mutasi virus YMDD yang resisten (umum selama perawatan Lamivudine yang memanjang) adalah jarang dengan perawatan adefovir. Oleh karenanya, adefovir adalah bermanfaat dalam merawat pasien-pasien yang telah mengembangkan virus yang resisten terhadap Lamivudine. Kerusakan ginjal, bagaimanapun, telah dikaitkan dengan suatu dosis adefovir yang tinggi pada pasien-pasien HIV. Oleh karenanya dosis rendah adefovir digunakan dalam merawat hepatitis B, dan fungsi-fungsi ginjal (tingkat-tingkat serum creatinine) diukur secara periodik selama perawatan. Pasien-pasien dengan disfungsi-disfungsi ginjal atau mengkonsumsi obat-obat yang adalah nephrotoxic harus menyiagakan (alert) dokter-dokter mereka sebelum menggunakan adefovir.

Entecavir (Baraclude) disetujui oleh komite penasehat FDA pada bulan Maret 2005 untuk perawatan hepatitis B kronis. Entecavir telah ditemukan mengurangi tingkat-tingkat virus hepatitis B dalam darah, mencegah replikasi virus hepaitits B, begitu juga memperbaiki tingkat-tingkat darah dari ALT/SGPT dan memperbaiki peradangan hati (seperti yang ditunjukan oleh biopsi hati). Pada percobaan-percobaan klinis yang membandingkan entecavir pada Lamivudine, entecavir ditemukan lebih unggul (superior) daripada Lamivudine dalam mengurangi tingkat darah virus hepatitis B dan ALT/SGPT, dan juga dalam memperbaiki hepatitis yang terlihat pada biopsi hati.

Adefovir dan Entecavir, seperti Lamivudine, ditolerir dengan baik pada penggunaan jangka panjang. Reaksi-reaksi kurang baik yang serius adalah jarang. Lactic acidosis yang jarang telah dilaporkan dengan penggunaan nucleoside analogues. Perburukan hepaitits dan fungsi-fungsi hati telah dilaporkan atas penghentian yang tiba-tiba dari perawatan-perawatan nucleoside analogue. Efek-efek sampingan dari ketiga obat-obat ini termasuk sakit kepala, sakit perut, mual, dan kelelahan.

Masa depan terapi anti-virus untuk virus hepatitis B kronis akan mungkin melibatkan terapi banyak obat, yang adalah serupa dengan strategi yang digunakan untuk merawat infeksi HIV. Kabar-kabar yang paling baik, bagaimanapun, adalah bahwa suatu program vaksinasi universal yang sukses harus berakibat pada eliminasi virus hepatitis B pada beberapa generasi-generasi berikutnya.

Kanker Hati

Definisi Kanker Hati (hepatocellular carcinoma, HCC)

Kanker hati (hepatocellular carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul dari hati. Ia juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya, pembuluh-pembuluh empedu, pembuluh-pembuluh darah, dan sel-sel penyimpan lemak). Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker-kanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular (hepatocellular cancer) atau Karsinoma (carcinoma).

Ketika pasien-pasien atau dokter-doter berbicara tentang kanker hati, bagaimanapun, mereka seringkali merujuk pada kanker yang telah menyebar ke hati, yang telah berasal dari organ-organ lain (seperti kolon/usus besar, lambung, pankreas, payudara, dan paru). Lebih spesifik, tipe kanker hati ini disebut penyakit (kanker) hati metastatik atau kanker hati sekunder. Jadi, istilah kanker hati sebenarnya dapat merujuk pada kanker hati metastatik atau kanker hepatoselular. Subyek dari artikel ini adalah hepatocellular carcinoma, yang akan saya rujuk sebagai kanker hati.

Jangkauan Persoalan Kanker Hati

Kanker hati adalah kanker kelima yang paling umum di dunia. Suatu kanker yang mematikan, kanker hati akan membunuh hampir semua pasien-pasien yang menderitanya dalam waktu satu tahun. Pada tahun 1990, organisasi kesehatan dunia memperkirakan bahwa ada kira-kira 430,000 kasus-kasus baru dari kanker hati diseluruh dunia, dan suatu jumlah yang serupa dari pasien-pasien yang meninggal sebagai suatu akibat dari penyakit ini. Sekitar tiga per empat kasus-kasus kanker hati ditemukan di Asia Tenggara (China, Hong Kong, Taiwan, Korea, dan Japan). Kanker hati juga adalah sangat umum di Afrika Sub-Sahara (Mozambique dan Afrika Selatan).

Frekwensi kanker hati di Asia Tenggara dan Afrika Sub-Sahara adalah lebih besar dari 20 kasus-kasus per 100,000 populasi. Berlawanan dengannya, frekwensi kanker hati di Amerika Utara dan Eropa Barat adalah jauh lebih rendah, kurang dari lima per 100,000 populasi. Bagaimanapun, frekwensi kanker hati diantara pribumi Alaska sebanding dengan yang dapat ditemui pada Asia Tenggara. Lebih jauh, data terakhir menunjukan bahwa frekwensi kanker hati di Amerika secara keseluruhannya meningkat. Peningkatan ini disebabkan terutama oleh hepatitis C kronis, suatu infeksi hati yang menyebabkan kanker hati.

Karakteristik Populasi (Epidemiology) Kanker Hati

Di Amerika frekwensi kanker hati yang paling tinggi terjadi pada imigran-imigran dari negara-negara Asia, dimana kanker hati adalah umum. Frekwensi kanker hati diantara orang-orang kulit putih (Caucasians) adalah yang paling rendah, sedangkan diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan Hispanics, ia ada diantaranya. Frekwensi kanker hati adalah tinggi diantara orang-orang Asia karena kanker hati dihubungkan sangat dekat dengan infeksi hepatitis B kronis. Ini terutama begitu pada individu-individu yang telah terinfeksi dengan hepatitis B kronis untuk kebanyakan dari hidup-hidupnya. Jika anda mengambil sebuah peta dunia yang melukiskan frekwensi infeksi hepatitis B kronis, anda dapat dengan mudah menumpukan diatas peta itu pada suatu peta yang menunjukan frekwensi kanker hati.

Gejala-gejala awal kanker hati pada pasien-pasien di daerah-daerah yang frekwensi kanker hatinya tinggi adalah sangat berbeda dari yang terlihat pada daerah-daerah yang frekwensinya rendah. Pasien-pasien dari area-area yang frekwensinya tinggi biasanya mulai mengembangkan kanker hati pada umur 40-tahunannya, dan kankernya biasanya lebih agresif. Itulah, kanker hati menyajikan dengan gejala-gejala yang berat dan adalah tidak dapat dioperasi (terlalu lanjut untuk operasi) pada saat didiagnosis. Juga, pada area-area ini, frekwensi kanker hati adalah tiga sampai empat kali lebih tinggi pada pria-pria daripada pada wanita-wanita, dan kebanyakan dari pasien-pasien ini terinfeksi dengan hepatitis B kronis. Berlawanan dengannya, kanker hati pada area-area berisiko rendah terjadi pada pasien-pasien pada umur limapuluhan dan enampuluhannya dan kelaziman dari pria lebih tidak tegas.

Faktor-Faktor Risiko Kanker Hati

Infeksi Hepatitis B

Peran infeksi virus hepatitis B (HBV) dalam menyebabkan kanker hati telah ditegakkan dengan baik. Beberapa garis-garis bukti menunjuk pada hubungan yang kuat ini. Seperti dicatat lebih awal, frekwensi kanker hati berhubungan dengan (berkorelasi dengan) frekwensi infeksi virus hepatitis B kronis. Sebagai tambahan, pasien-pasien dengan virus hepatitis B yang berada pada risiko yang paling tinggi untuk kanker hati adalah pria-pria dengan sirosis (luka parut hati) virus hepatitis B dan suatu sejarah kanker hati keluarga. Mungkin bukti yang paling meyakinkan, bagaimanapun, datang dari suatu studi prospektif yang dilakukan pada tahun 1970 di Taiwan yang melibatkan pegawai-pegawai pemerintah pria yang berumur lebih dari 40 tahun. Pada studi-studi ini, penyelidik-penyelidik menemukan bahwa risiko mengembangkan kanker hati adalah 200 kali lebih tinggi diantara pegawai-pegawai yang mempunyai virus hepatitis B kronis dibandingkan dengan pegawai-pegawai tanpa virus hepatitis B kronis !

Studi-studi pada hewan juga telah menyediakan bukti bahwa virus hepatitis B dapat menyebabkankanker hati. Contohnya, kita telah mempelajari bahwa kanker hati berkembang pada hewan-hewan menyusui lain yang terinfeksi secara alami dengan viru-virus yang berhubungan dengan virus hepatitis B. Akhirnya, dengan menginfeksikan tikus-tikus transgenic dengan bagian-bagian tertentu dari virus hepatitis B, ilmuwan-ilmuwan telah menyebabkan kanker hati untuk berkembang pada tikus-tikus yang tidak biasanya mengembangkan kanker hati. (Tikus-tikus transgenic adalah tikus-tikus yang telah disuntikan dengan material genetik yang baru atau asing).

Bagaimana virus hepatitis B kronis menyebabkan kanker hati ? Pada pasien-pasien dengan keduanya virus hepatitis B kronis dan kanker hati, material genetik dari virus hepatitis B seringkali ditemukan menjadi bagian dari material genetik sel-sel kanker. Diperkirakan, oleh karenanya, bahwa daerah-daerah tertentu dari genom virus hepatitis B (kode genetik) masuk ke material genetik dari sel-sel hati. Material genetik virus hepatitis B ini mungkin kemudian mengacaukan/mengganggu material genetik yang normal dalam sel-sel hati, dengan demikian menyebabkan sel-sel hati menjadi bersifat kanker.

Mayoritas yang luas dari kanker hati yang berkaitan virus hepatitis B kronis terjadi pada individu-individu yang telah terinfeksi kebanyakan semasa hidupnya. Pada area-area dimana virus hepatitis B tidak selalu hadir (endemic) dalam masyarakat (contohnya Amerika), kanker hati adalah relatif tidak umum. Penyebab untuk ini adalah bahwa kebanyakan orang-ornag dengan virus hepatitis B kronis pada area-area ini memperoleh infeksi sebagai orang-orang dewasa. Bagaimanapun, kanker hati dapat berkembang pada individu-individu yang memperoleh virus hepatitis B kronis pada masa dewasa jika ada faktor-faktor risiko lain, seperti penggunaan alkohol kronis atau infeksi berbarengan dengan infeksi virus hepatitis C kronis.

Infeksi Hepatitis C

Infeksi virus hepatitis C (HCV) juga dihubungkan dengan perkembangan kanker hati. Faktanya, di Jepang, virus hepatitis C hadir pada sampai dengan 75% dari kasus-kasus kanker hati. Seperti dengan virus hepatitis B, kebanyakan dari pasien-pasien virus hepatitis C dengan kanker hati mempunyai sirosis yang berkaitan dengannya. Pada beberapa studi-studi retrospektif-retrospektif (melihat kebelakang dan kedepan dalam waktu) dari sejarah alami hepatitis C, waktu rata-rata untuk mengembangkan kanker hati setelah paparan pada virus hepatitis C adalah kira-kira 28 tahun. Kanker hati terjadi kira-kira 8 sampai 10 tahun setelah perkembangan sirosis pada pasien-pasien ini dengan hepatitis C. Beberapa studi-studi prospektif Eropa melaporkan bahwa kejadian tahunan kanker hati pada pasien-pasien virus hepatitis C yang ber-sirosis berkisar dari 1.4 sampai 2.5% per tahun.

Pada pasien-pasien cirus hepatitis C, faktor-faktor risiko mengembangkan kanker hati termasuk kehadiran sirosis, umur yang lebih tua, jenis kelamin laki, kenaikkan tingkat dasar alpha-fetoprotein (suatu penanda tumor darah), penggunaan alkohol, dan infeksi berbarengan dengan virus hepatitis B. Beberapa studi-studi yang lebih awal menyarankan bahwa genotype 1b (suatu genotype yang umum di Amerika) virus hepatitis C mungkin adalah suatu faktor risiko, namun studi-studi yang lebih akhir ini tidak mendukung penemuan ini.

Caranya virus hepatitis C menyebabkan kanker hati tidak dimengerti dengan baik. Tidak seperti virus hepatitis B, material genetik virus hepatitis C tidak dimasukkan secara langsung kedalam material genetik sel-sel hati. Diketahui, bagaimanapun, bahwa sirosis dari segala penyebab adalah suatu faktor risiko mengembangkan kanker hati. Telah diargumentasikan, oleh karenanya, bahwa virus hepatitis C, yang menyebabkan sirosis hati, adalah suatu penyebab yang tidak langsung dari kanker hati.

Pada sisi lain, ada beberapa individu-individu yang terinfeksi virus hepatitis C kronis yang menderita kanker hati tanpa sirosis. Jadi, telah disarankan bahwa protein inti (pusat) dari virus hepatitis C adalah tertuduh pada pengembangan kanker hati. Protein inti sendiri (suatu bagian dari virus hepatitis C) diperkirakan menghalangi proses alami kematian sel atau mengganggu fungsi dari suatu gen (gen p53) penekan tumor yang normal. Akibat dari aksi-aksi ini adalah bahwa sel-sel hati terus berlanjut hidup dan reproduksi tanpa pengendalian-pengendalian normal, yang adalah apa yang terjadi pada kanker.

Alkohol

Sirosis yang disebabkan oleh konsumsi alkohol yang kronis adalah hubungan yang paling umum dari kanker hati di dunia (negara-negara) yang telah berkembang. Sebenarnya, kita sekarang mengerti bahwa banyak dari kasus-kasus ini juga terinfeksi dengan virus hepatitis C kronis. Tatacara yang biasa adalah suatu individu dengan sirosis akhoholik yang telah menghentikan minum untuk waktu 10 tahun, dan kemudian mengembangkan kanker hati. Itu agaknya tidak umum untuk pecandu minuman alkohol yang minum secara aktif untuk mengembangkan kanker hati. Yang terjadi adalah bahwa ketika minum alkohol dihentikan, sel-sel hati mencoba untuk sembuh dengan regenerasi/reproduksi. Adalah selama regenerasi yang aktif ini bahwa suatu perubahan genetik (mutasi) yang menghasilkan kanker dapat terjadi, yang menerangkan kejadian kanker hati setelah minum alkohol dihentikan.

Pasien-pasien yang minum secara aktif adalah lebih mungkin untk meninggal dari komplikasi-komplikasi yang tidak berhubungan dengan kanker dari penyakit hati alkoholik (contohnya gagal hati). Tentu saja, pasien-pasien dengan sirosis alkoholik yang meninggal dari kanker hati adalah kira-kira 10 tahun lebih tua daripada pasien-pasien yang meninggal dari penyebab-penyebab yang bukan kanker. Akhirnya, seperti dicatat diatas, alkohol menambah pada risiko mengembangkan kanker hati pada pasien-pasien dengan infeksi-infeksi virus hepatitis C atau virus hepatitis B yang kronis.

Aflatoxin B1

Aflatoxin B1 adalah kimia yang diketahui paling berpotensi membentuk kanker hati. Ia adalah suatu produk dari suatu jamur yang disebut Aspergillus flavus, yang ditemukan dalam makanan yang telah tersimpan dalam suatu lingkungan yang panas dan lembab. Jamur ini ditemukan pada makanan seperti kacang-kacang tanah, beras, kacang-kacang kedelai, jagung, dan gandum. Aflatoxin B1 telah dilibatkan pada perkembangan kanker hati di China Selatan dan Afrika Sub-Sahara. Ia diperkirakan menyebabkan kanker dengan menghasilkan perubahan-perubahan (mutasi-mutasi) pada gen p53. Mutasi-mutasi ini bekerja dengan mengganggu fungsi-fungsi penekan tumor yang penting dari gen.

Obat-Obat Terlarang, Obat-Obatan, dan Kimia-Kimia

Tidak ada obat-obat yang menyebabkan kanker hati, namun hormon-hormon wanita (estrogens) dan steroid-steroid pembentuk protein (anabolic) dihubungkan dengan pengembangan hepatic adenomas. Ini adalah tumor-tumor hati yang ramah/jinak yang mungkin mempunyai potensi untuk menjadi ganas (bersifat kanker). Jadi, pada beberapa individu-individu, hepatic adenoma dapat berkembang menjadi kanker.

Kimia-kimia tertentu dikaitkan dengan tipe-tipe lain dari kanker yang ditemukan pada hati. Contohnya, thorotrast, suatu agen kontras yang dahulu digunakan untuk pencitraan (imaging), menyebabkan suatu kanker dari pembuluh-pembuluh darah dalam hati yang disebut hepatic angiosarcoma. Juga, vinyl chloride, suatu senyawa yang digunakan dalam industri plastik, dapat menyebabkan hepatic angiosarcomas yang tampak beberapa tahun setelah paparan.

Hemochromatosis

Kanker hati akan berkembang pada sampai dengan 30% dari pasien-pasien dengan hemochromatosis keturunan. Pasien-pasien yang berada pada risiko yang paling besar adalah mereka yang mengembangkan sirosis dengan hemochromatosis mereka. Sayangnya, sekali sirosis ditegakkan, pengangkatan efektif kelebihan besi (perawatan untuk hemochromatosis) tidak akan mngurangi risiko mengembangkan kanker hati.

Sirosis

Individu-individu dengan kebanyakan tipe-tipe sirosis hati berada pada risiko yang meningkat mengembangkan kanker hati. Sebagai tambahan pada kondisi-kondisi yang digambarkan diatas (hepatitis B, hepatitis C, alkohol, dan hemochromatosis), kekurangan alpha 1 anti-trypsin, suatu kondisi yang diturunkan/diwariskan yang dapat menyebabkan emphysema dan sirosis, mungkin menjurus pada kanker hati. Kanker hati juga dihubungkan sangat erat dengan tyrosinemia keturunan, suatu kelainan biokimia pada masa kanak-kanak yang berakibat pada sirosis dini.

Penyebab-penyebab tertentu dari sirosis lebih jarang dikaitkan dengan kanker hati daripada penyebab-penyebab lainnya. Contohnya, kanker hati jarang terlihat dengan sirosis pada penyakit Wilson (metabolisme tembaga yang abnormal) atau primary sclerosing cholangitis (luka parut dan penyempitan pembuluh-pembuluh empedu yang kronis). Begitu juga biasanya diperkirakan bahwa kanker hati adalah jarang ditemukan pada primary biliary cirrhosis (PBC). Studi-studi akhir ini, bagaimanapun, menunjukan bahwa frekwensi kanker hati pada PBC adalah sebanding dengan yang pada bentuk-bentuk lain sirosis.

Gejala-Gejala Kanker Hati

Gejala-gejala awal (presentasi-presentasi klinis) dari kanker hati adalah bervariasi. Di negara-negara dimana kanker hati adalah sangat umum, kanker umumnya ditemukan pada suatu stadium penyakit yang sangat lanjut untuk beberapa sebab-sebab. Untuk satu hal, area-area dimana ada suatu frekwensi kanker hati yang tinggi adalah umumnya negara-negara yang sedang berkembang dimana akses ke pelayanan kesehatan adalah terbatas. Untuk hal ainnya, pemeriksaan-pemeriksaan penyaringan (screening) untuk pasien-pasien yang berisiko mengembangkan kanker hati tidak tersedia pada area-area ini. Sebagai tambahan, pasien-pasien dari wilayah-wilayah ini sebenarnya mempunyai penyakit kanker hati yang lebih agresif. Dengan kata-kata lain, tumor biasanya mencapai suatu keadaan telah lanjut dan menyebabkan gejala-gejala lebih cepat. Berlawanan dengannya, pasien-pasien pada area-area yang rendah frekwensi kanker hatinya cenderung mempunyai tumor-tumor kanker hati yang maju lebih perlahan dan, oleh karenanya, tetap tanpa gejala-gejala lebih lama.

Sakit/nyeri perut adalah gejala kanker hati yang paling umum dan biasanya menandakan suatu tumor yang sangat besar atau keterlibatan hati yang sangat luas. Sebagai tambahan, kehilangan berat badan yang tidak dapat dijelaskan atau demam-demam yang tidak dapat dijelaskan adalah tanda-tanda peringatan dari kanker hati pada pasien-pasein dengan sirosis. Gejala-gejala ini adalah lebih tidak umum pada individu-individu dengan kanker hati di Amerika karena pasien-pasien ini biasanya didiagnosis pada stadium lebih awal. Bagaimanapun, kapan saja kesehatan keseluruhan dari seorang pasien dengan sirosis memburuk, setiap usaha harus dibuat untuk mencari kanker hati.

Suatu penampakan kanker hati dini yang paling umum pada seorang pasien dengan compensated cirrhosis (tidak ada komplikasi-komplikasi dari penyakit hati) adalah timbulnya komplikasi yang tiba-tiba. Contohnya, penampakan yang tiba-tiba dari ascites (cairan dan pembengkakan perut), jaundice (warna kulit yang kuning), atau penyusutan otot tanpa faktor-faktor kausatif (yang menyebabkan, contohnya konsumsi alkohol) menyarankan kemungkinan kanker hati. Lebih dari itu, kanker dapat menyerang dan menghalangi vena portal (suatu vena besar yang membawa darah dari usus dan limpa ke hati). Ketika ini terjadi, darah akan berjalan melalui alur-alur yang lebih sedikit tahanannya, seperti melalui vena-vena kerongkongan (esophageal veins). Ini menyebabkan peningkatan tekanan pada vena-vena ini, yang berakibat pada vena-vena yang membesar/melebar yang disebut varices-varices kerongkongan (esophageal varices). Pasien kemudian berisiko untuk perdarahan (hemorrhage) dari pecahnya varices-varices kedalam saluran pencernaaan (gastrointestinal tract). Kanker itu sendiri jarang dapat pecah dan berdarah kedalam rongga perut, berakibat pada ascites yang berdarah.

Pada pemeriksaan fisik, suatu hati yang membesar dan adakalanya lembut adalah penemuan yang paling umum. Kanker-kanker hati adalah tumor-tumor yang sangat vaskuler (mengandung banyak pembuluh-pembuluh darah). Jadi, jumlah-jumlah darah yang meningkat yang diberikan kedalam arteri hepatik (arteri ke hati) dan menyebabkan aliran darah yang bergolak (turbulent) dalam arteri. Pergolakan (turbulensi) berakibat pada suatu suara yang berbeda/jelas dalam hati (hepatic bruit) yang dapt didengar dengan sebuah stetoskop pada kira-kira satu per empat sampai setengah dari pasien-pasien dengan kanker hati. Segala tanda dari penyakit hati yang telah lanjut (contohnya, ascites, jaundice, atau penyusutan otot) berarti suatu prognosis yang jelek. Jarang, seorang pasien dengan kanker hati dapat mendadak menjadi jaundiced ketika tumor melongsor kedalam pembuluh empedu. Jaundice terjadi pada situasi ini karena keduanya pengelupasan tumor kedalam pembuluh dan perdarahan yang menggumpal dalam pembuluh dapat menghalangi pembuluh.

Pada kanker hati yang telah lanjut, tumor dapat menyebar setempat ke jaringan-jaringan bersebelahan atau, melalui pembuluh-pembuluh darah, ke mana saja dalam tubuh (distant metastasis). Ditempat itu, kanker hati dapat menyerang vena-vena yang mengaliri hati (vena-vena hepatik). Tumor dapat kemudian menghalangi vena-vena ini, yang berakibat pada kemacetan hati. Kemacetan terjadi karena vena-vena yang terhalangi tidak dapat mengalirkan darah keluar dari hati. (Normalnya, darah dalam vena-vena hepatik yang meninggalkan hati mengalir melalui inferior vena cava, yang adalah vena terbesar yang mengalir kedalam jantung). Pada pasien-pasien orang Afrika, tumor seringkali menghalangi inferior vena cava. Halangan-halangan/rintangan-rintangan dari vena-vena hepatik atau inferior vena cava berakibat pada suatu hati yang sangat bengkak dan pembentukan ascites yang secara besar-besaran. Pada beberapa pasien-pasien, seperti disebutkan sebelumnya, tumor dapat menyerang vena portal dan menjurus pada pecahnya varices-varices kerongkongan.

Mengenai distant metastases, kanker hati seringkali menyebar ke paru-paru, barangkali dengan cara dari aliran darah. Biasanya, pasien-pasien tidak mempunyai gejala-gejala dari metastasis paru (lung metastases), yang didiagnosis dengan studi-studi radiologi (x-ray). Jarang, pada kasus-kasus yang telah sangat lanjut, kanker hati dapat menyebar ke tulang atau otak.

Mendiagnosis Kanker Hati

Tes-Tes Darah

Kanker hati tidak didiagnosis dengan tes-tes darah rutin, termasuk suatu panel standar dari tes-tes hati. Ini adalah mengapa diagnosis kanker hati tergantung begitu banyak pada kewaspadaan seorang dokter yang menyaring dengan suatu penanda tumor (alpha-fetoprotein) dalam darah dan studi-studi pencitraan (imaging) radiologi. Karena kebanyakan pasien-pasien dengan kanker hati mempunyai penyakit hati yang berkaitan (sirosis), tes-tes darah hati mereka mungkin adalah tidak normal untuk memulai dengannya. Jika tes-tes darah ini menjadi abnormal atau memburuk disebabkan kanker hati, ini biasanya menandai keterlibatan kanker hati yang ekstensif. Pada waktu itu, segala perawatan medis atau operasi mungkin terlambat.

Adakalanya, bagaimanapun, tes-tes darah abnormal lainnya dapat mengindikasikan kehadiran kanker hati. Ingat bahwa setiap tipe sel dalam tubuh mengandung pelengkap yang penuh dari informasi genetik. Apa yang membedakan satu tipe sel dari lainnya adalah set tertentu dari gen-gen yang dihidupkan atau dimatikan dalam sel itu. Ketika sel-sel menjadi bersifat kanker, yang tertentu dari gen-gen sel yang dimatikan menjadi dihidupkan. Jadi, pada kanker hati, sel-sel hati yang bersifat kanker mungkin mengambil karakteristik-karakteristik dari tipe-tipe sel-sel lain. Contohnya, sel-sel kanker hati adakalanya dapat menghasilkan hormon-hormon yang biasanya dihasilkan dalam sistim-sistim tubuh lainnya. Hormon-hormon ini kemudian dapat menyebabkan tes-tes darah abnormal tertentu, seperti suatu jumlah darah merah yang tinggi (erythrocytosis), gula darah yang rendah (hypoglycemia) dan kalsium darah yang tinggi (hypercalcemia).

Tes darah abnormal lainnya, serum kolesterol yang tinggi (hypercholesterolemia), terlihat pada sampai dengan 10% dari pasien-pasien dari Afrika dengan kanker hati. Kolesterol yang tinggi terjadi karena sel-sel kanker hati tidak mampu untuk mematikan (menghalangi) produksi kolesterol mereka. (Sel-sel normal mampu untuk mematikan produksi kolesterol mereka).

Tidak ada tes darah penyaringan yang dapat dipercayai atau akurat untuk kanker hati. Tes darah biokimia yang paling secara luas digunakan adalah alpha-fetoprotein (AFP), yang adalah suatu protein yang biasanya dibuat oleh sel-sel hati yang belum matang dalam fetus (janin). Pada kelahiran, bayi-bayi mempunyai tingkat-tingkat AFP yang relatif tinggi, yang turun ke tingkat-tingkat normal dewasa pada tahun pertama kehidupannya. Juga, wanita-wanita hamil yang mengandung bayi-bayi dengan kerusakan-kerusakan pembuluh syaraf mungkin mempunyai tingkat-tingkat AFP yang tinggi. (Suatu kerusakan pembuluh syaraf adalah suatu otak atau sumsum tulang janin yang tidak normal yang disebabkan oleh kekurangan asam folat selama kehamilan.)

Pada dewasa-dewasa, tingkat-tingkat darah yang tinggi (lebih dari 500 nanogram/mililiter) dari AFP terlihat pada hanya tiga situasi-situasi:

• Kanker Hati
• Sel benih tumor-tumor (kanker dari buah-buah pelir dan indung-indung telur)
• Kanker metastatik pada hati (berasal dari organ-organ lain)

Beberapa assays (tes-tes) untuk mengukur AFP tersedia. Umumnya, tingkat-tingkat normal AFP adalah dibawah 10 ng/ml. Tingkat-tingkat sedang AFP (bahkan hampir sampai dengan 500 ng/ml) dapat terlihat ada pasien-pasien dengan hepatitis kronis. Lebih dari itu, banyak pasien-pasien dengan berbagai tipe-tipe dar penyakit hati akut dan kronis tanpa kanker hati yang dapat didokumentasikan dapat mempunyai kenaikan-kenaikan AFP yang ringan atau bahkan sedang.

Kepekaan AFP untuk kanker hati adalah kira-kira 60%. Dengan kata-kata lain, suatu kenaikan tes darah AFP terlihat pada kira-kira 60% pasien-pasien kanker hati. Itu menyisakan 40% dari pasien-pasien dengan kanker hati yang mempunyai tingkat-tingkat AFP yang normal. Oleh karenanya, suatu AFP normal tidak meniadakan kanker hati. Juga, seperti tercatat diatas, suatu AFP abnormal tidak berarti bahwa seorang pasien menderita kanker hati. Adalah penting untuk mencatat, bagaimanapun, bahwa pasien-pasien dengan sirosis dan suatu AFP abnormal, meskipun tidak ada kanker hati yang terdokumentasi, tetap berada pada risiko yang tinggi mengembangkan kanker hati. Jadi, segala pasien dengan sirosis dan suatu kenaikan AFP, terutama dengan kenaikan tingkat-tingkat darah yang mantap, akan kemungkinan besar mengembangkan kanker hati atau sebenarnya telah mempunyai suatu kanker hati yang tidak ditemukan.

Suatu AFP yang lebih besar dari 500 ng/ml adalah sangat sugestif dari kanker hati. Faktanya, tingkat darah dengan bebas behubungan dengan ukuran kanker hati. Akhirnya, pada pasien-pasien dengan kanker hati dan tingkat-tingkat AFP abnormal, AFP mungkin digunakan sebagai suatu penanda (marker) respon pada perawatan. Contohnya, suatu kenaikan AFP diharapkan turun ke normal pada seorang pasien yang kanker hatinya dengan sukses diangkat secara operasi (resected).

Ada sejumlah penanda-penanda tumor kanker hati lain yang sekarang ini adalah alat-alat penelitian dan belum tersedia secara umum. Ini termasuk des-gamma-carboxyprothrombin (DCP), suatu varian dari enzim-enzim gamma-glutamyltransferase, dan varian-varian dari enzim-enzim lain (contohnya, alpha-L-fucosidase), yang dihasilkan oleh sel-sel hati yang normal. (Enzim-enzim adalah protein-protein yang mempercepat reaksi-reaksi biokimia.) Secara potensial, tes-tes darah ini, yang digunakan dalam hubungan dengan AFP, dapat menjadi sangat bermanfaat dalam mendiagnosis lebih banyak kasus-kasus kanker hati daripada dengan AFP sendiri saja.

Studi-Studi Imaging

Studi-studi imaging (pencitraan) memainkan suatu peran yang sangat penting dalam diagnosis kanker hati. Suatu studi yang baik dapat menyediakan informasi seperti ukuran tumor, jumlah tumor-tumor, dan apakah tumor telah melibatkan pembuluh-pembuluh darah utama secara lokal atau menyebar keluar dari hati. Ada beberapa tipe-tipe studi, setiapnya mempunyai kelebihan-kelebihannya dan kekurangan-kekurangannya. Dalam praktek, beberapa studi-studi yang digabungkan seringkali melengkapi satu sama lainnya. Pada sisi lain, suatu X-ray yang biasa adalah sangat tidak membantu, dan oleh karenanya, tidak dilakukan secara rutin dalam meningkatkan diagnosis kanker hati. Lebih jauh, tidak ada peran praktis untuk scan-scan medis nuklir dari hati dan limpa dalam pengerjaan kanker hati. Scan-scan macam ini adalah sangat tidak sensitif dan mereka tidak menyediakan tambahan informasi melebihi yang telah disediakan oleh scan-scan (ultrasound, CT, and MRI) lainnya.

Pemeriksaan ultrasound biasanya adalah studi pertama yang diperintahkan jika kanker hati dicurigai pada seorang pasien. Ketelitian dari suatu ultrasound sangat banyak tergantung pada teknisi dan ahli radiologi yang melakukan studi (tergantung operator). Studi-studi dari Jepang dan Taiwan melaporkan bahwa ultrasound adalah studi imaging (pencitraan) yang paling sensitif untuk mendiagnosis dan menandai (mengkarakteristikan) kanker hati. Namun anda harus tahu bahwa pada studi-studi ini, individu-individu yang sangat berpengalaman melakukan scan-scan dan menghabiskan sampai satu jam meng-scan setiap pasien yang dicurigai mempunyai kanker hati. Suatu ultrasound mempunyai keuntungan-keuntungan untuk tidak memerlukan material kontras intravenadan tidak melibatkan radiasi. Lebih dari itu, biaya dari suatu ultrasound adalah sangat rendah dibanding pada tipe-tipe scan lainnya.

Computerized axial tomography (CT scan) adalah suatu studi yang paling umum digunakan di Amerika untuk pengerjaan tumor-tumor pada hati. Studi CT yang palingideal adalah suatu spiral CT scan yang multi-fase menggunakan material kontras yang oral dan intravena. Gambar-gambar diambil pada dalam tiga fase-fase:

• Tanpa kontras intravena
• Dengan kontras intravena (meningkatkan pencitraan) yang menyoroti sistim arteri (fase arteri)
• Ketika kontras didalam fase vena

Gambar-gambar diambil pada interval-interval yang sangat sering (irisan-irisan yang tipis) ketika tubuh digerakkan melalui CT scanner. Banyak ahli-ahli radiologi menggunakan suatu protokol spesifik yang menentukan bagaimana kontras di-infus dalam hubungan dengan bagaimana gambar-gambar diambil. Oleh karenanya, CT adalah jauh lebih sedikit tergantung dari operator daripada ultrasound. Bagaimanapun, CT adalah sangat lebih mahal. Lebih jauh , CT memerlukan penggunaan material kontras, yang mempunyai risiko-risiko yang berpontensial dari suatu reaksi alergi dan efek-efek yang kurang baik pada fungsi ginjal.

Ada beberapa variasi-variasi pada CT scanning. Contohnya, pada suatu CT angiogram, yang adalah suatu studi yang sangat invasif (masuk ke suatu bagian tubuh), kontras intravena di-infus secara selektif melalui arteri hepatik (arteri ke hati). Tujuannya adalah menyoroti pembuluh-pembuluh untuk penglihatan yang lebih baik dari mereka dengan CT scan. Juga, di Jepang, suatu material kontras yang berminyak yang disebut lipiodol, yang diambil secara selektif oleh sel-sel kanker hati, telah digunakan dengan CT. Tujuan pendekatan ini adalah untuk memperbaiki kepekaan dari scan. Itu dikatakan, tujuannya adalah meningkatkan persentase dari CT scans abnormal pada pasien-pasien yang mempunyai kanker hati.

Magnetic resonance imaging (MRI) dapat menyediakan gambar-gambar yang sangat jelas dari tubuh. Keuntungannya diatas CT adalah bahwa MRI dapat menyediakan pandangan-pandangan secara seksi per seksi dari tubuh pada bidang-bidang yang berbeda. Teknologinya telah berkembang ke suatu titik dimana MRIs yang lebih baru dapat benar-benar merekonstruksi gambar-gambar dari pohon empedu (pembuluh-pembuluh empedu dan kantong empedu) dan dari arteri-arteri dan vena-vena hati. (Pohon empedu mengangkut empedu dari hati ke duodemum atau usus dua belas jari, bagian pertama dari usus). Studi -studi MRI dapat dibuat bahkan lebih sensitif dengan menggunakan material kontras intravena (contohnya, gadolinium).

MRI scans adalah sangat mahal dan ada variabilitas yang luar biasa dalam kwalitas dari gambar-gambar. Kwalitas/mutu tergantung pada umur mesin dan kemampuan pasien-pasien untuk menahan napas untuk waktu sampai dengan 15 sampai 20 detik pada suatu saat. Lebih jauh, banyak pasien-pasien, karena claustrophobia, tidak dapat mentolerir berada didalam MRI scanner. Bagaimanapun, MRI scanners sekarang yang terbuka umumnya tidak menyediakan gambar-gambar yang setinggi mutu gambar-gambar dari scanners yang tertutup.

Kemajuan-kemajuan pada teknologi ultrasound, CT, dan MRI telah hampir mengeliminasi keperluan untuk angiography. Suatu prosedur angiography melibatkan pemasukan suatu kateter kedalam arteri femoral (pada selangkangan) melalui aorta, dan kedaalam arteri hepatik, arteri yang menyediakan (supply) darah ke hati. Material kontras kemudian disuntikan, dan gambar-gambar X-ray dari penyediaan (supply) darah melalui arteri ke hati diambil. Suatu angiogram dari kanker hati menunjukan suatu kemerah-merahan yang karakteristik yang dihasilkan oleh arteri-arteri kecil abnormal yang baru terbentuk yang memberi makan pada tumor (neovascularization).

Apa kemudian adalah studi imaging yang paling baik untuk diagnosis kanker hati ? Tidak ada jawaban yang mudah. Banyak faktor-faktor perlu dimasukkan kedalam pertimbangan. Contohnya, apakah diagnosis kanker hati diketahui atau scan sedang dikerjakan untuk penyaringan ? Keahlian apa dari dokter-dokter pada area-area pasien ? Kwalitas apa dari scanners yang berbeda pada suatu fasilitas tertentu ? Apa ada pertimbangan-pertimbangan ekonomi ? Apakah pasien mempunyai kondisi-kondisi lain apa saja yang perlu dipertimbangkan, seperti claustrophobia atau gangguan ginjal ? Apakah pasien mempunyai alat apa saja, contohnya, suatu pemacu jantung atau suatu alat metal prosthetic ? (Barang-barang dari logam akan tidak memungkinkan melakukan suatu MRI).

Jika anda hidup di Jepang atau Taiwan dan mempunyai akses pada seorang ahli radiologi (radiologist) atau ahli hati (hepatologist) dengan keahlian di ultrasound, maka itu mungkin adalah sebaik suatu CT scan. Ultrasound adalah juga paling praktis (lebih mudah dan lebih murah) untuk penyaringan yang teratur (pengawasan). Di Amerika Utara, suatu spiral CT scan multi-fase adalah mungkin tipe scan yang paling akurat. Bagaimanapun, untuk pasien-pasien dengan fungsi ginjal yang terganggu atau yang mempunyai akses ke suatu state-of-the-art MRI scanner, MRI mungkin adalah pilihan dari diagnostic scan. Akhirnya, ingat bahwa teknologi ultrasound, CT, dan MRI adalah selalu berkembang dengan pengembangan dari mesin-mesin yang lebih baik dan penggunaan dari material-material kontras khusus untuk lebih jauh mengkarakteristikan (menandai) tumor-tumor.

Biopsi Hati Atau Penyedotan

Dalam teori, suatu diagnosis yang definitif dari kanker hati selalu berdasarkan pada konfirmasi mikroskopik (secara histologi, ilmu jaringan tubuh). Bagaimanapun, beberapa kanker-kanker hati dibedakan dengan baik, yang berarti mereka terbentuk dari sel-sel hati (hepatocytes) yang telah berkembang dengan penuh dan matang. Oleh karenanya, kanker-kanker ini dapat terlihat sangat serupa dengan jaringan hati yang tidak bersifat kanker dibawah sebuah mikroskop. Lebih dari itu, tidak semua ahli-ahli patologi dilatih untuk mengenali perbedaan-perbedaan yang hampir tidak kentara antara kanker hati yang dibedakan dengan baik dan jaringan hati yang normal. Juga, beberapa ahli-ahli patologi dapat salah mengira kanker hati sebagai adenocarcinoma dalam hati. Suatu adenocarcinoma adalah suatu tipe kanker yang berbeda, dan seperti disebutkan sebelumnya, ia berasal dari luar hati. Yang paling penting, suatu metastatic adenocarcinoma akan dirawat secara berbeda dari suatu kanker hati primer (kanker hati). Oleh karenanya, semua dari ini dipertimbangkan, adalah penting bahwa seorang ahli patologi hati meninjau ulang irisan-irisan jaringan dari tumor-tumor hati pada situasi-situasi yang meragukan.

Jaringan dapat diambil contohnya dengan suatu jarum yang sangat tipis. Teknik ini disebut penyedotan jarum halus. Ketika suatu jarum yang lebih besar digunakan untuk mendapatkan suatu inti jaringan, tekniknya disebut suatu biopsi. Umumnya, ahli-ahli radiologi, menggunakan ultrasound atau CT scans untuk membimbing penempatan jarum, melakukan biopsi-biopsi atau penyedotan-penyedotan jarum halus. Risiko yang paling umum dari penyedotan atau biopsi adalah perdarahan, terutama karena kanker hati adalah suatu tumor yang sangat vaskuler (mengandung banyak pembuluh-pembuluh darah). Jarang, foci (area-area kecil) baru dari tumor dapat ditanam dari tumor oleh jarum kedalam hati sepanjang jalannya jarum.

Prosedur penyedotan adalah lebih aman daripada suatu biopsi dengan risiko perdarahan yang lebih kecil. Bagaimanapun, interpretasi (penafsiran) dari spesimen (contoh) yang didapat dengan penyedotan adalah lebih sulit karena seringkali hanya sebuah kelompok sel-sel yang tersedia untuk evaluasi. Jadi, suatu penyedotan jarum halus memerlukan seorang ahli patologi dengan keterampilan yang tinggi. Lebih dari itu, suatu inti jaringan yang didapat dengan jarum biopsi adalah lebih ideal untuk suatu diagnosis yang definitif karena arsitektur jaringan terpelihara. Maksudnya adalah bahwa adakalanya suatu diagnosis yang tepat dapat menjadi penting secara klinis. Contohnya, beberapa studi-studi telah menunjukan bahwa derajat pembedaan tumor mungkin meramalkan prognosis (hasil akhir) pasien. Dikatakan, lebih dibedakan (menirukan sel-sel hati normal) tumornya, lebih baik prognosisnya.

Dari semuanya dikatakan, pada banyak kejadian-kejadian, mungkin tidak perlu untuk suatu diagnosis jaringan dengan biopsi atau penyedotan. Jika seorang pasien mempunyai suatu faktor risiko kanker hati (contohnya, sirosis, hepatitis B kronis, atau hepatitis C kronis) dan suatu tingkat darah alpha-fetoprotein yang naik secara signifikan, dokter dapat menjadi hampir yakin bahwa pasien mempunyai kanker hati tanpa melakukan suatu biopsi. Pasien dan dokter harus selalu bertanya dua pertanyaan-pertanyaan sebelum memutuskan melakukan suatu biopsi hati:

1. Apakah tumor kemungkinan besar adalah suatu kanker hati ?
2. Apakah penemuan-penemuan biopsi akan merubah manajemen dari pasien ?

Jika jawaban pada kedua pertanyaan adalah ya, maka biopsi harus dilakukan. Akhirnya, ada dua situasi-situasi lain yang berhubungan dengan kanker hati dimana suatu biopsi mungkin dipertimbangkan. Yang pertama adalah mengkarakteristikan (menandai) suatu kelainan hati (contohnya, suatu tumor yang mungkin) yang terlihat dengan pencitraan (imaging) dalam ketidakhadiran faktor-faktor risiko kanker hati atau alpha-fetoprotein yang meningkat. Yang kedua adalah menentukan luasnya penyakit ketika ada beragam area-area kelainan (mungkin tumor-tumor) yang terlihat dengan pencitraan (imaging) pada hati.

Keseluruhan, tidak ada rekomendasi penuh dapat diberikan mengenai keperluan biopsi atau penyedotan hati. Keputusan harus dibuat pada suatu basis perorangan, tergantung pada pilihan-pilihan perawatan dan keahlian dari regu-regu medis dan operasi.

Sejarah Alami Kanker Hati

Sejarah alami kanker hati tergantung pada keadaan tumor dan keparahan dari penyakit hati yang berkaitan (contohnya sirosis) pada saat diagnosis. Contohnya, seorang pasien dengan sautu tumor 1 cm dengan tidak ada sirosis mempunyai suatu kesempatan kelangsungan hidup tiga tahun yang lebih besar daripada 50%, bahkan tanpa perawatan. Berlawanan dengannya, seorang pasien dengan banyak tumor yang melibatkan kedua cuping (lobe) hati (multicentric tumors) dengan decompensated cirrhosis (tanda-tanda kegagalan hati) adalah tidak mungkin berlangsung hidup lebih dari enam bulan, bahkan dengan perawatan.

Apa adalah peramal-peramal dari suatu hasil yang buruk ? Pengetahuan kita dari prognosis berdasarkan pada mempelajari banyak pasien-pasien dengan kanker hati, memisahkan karakteristik-karakteristik klinis mereka, dan menghubungkan mereka pada hasil akhir. Dikelompokkan dalam beragam kategori-kategori, penemuan-penemuan klinis yang kurang baik termasuk:

• Karakteristik-karakteristik populasi (demografis): jenis kelamin laki, umur yang lebih tua, atau konsumsi alkohol.
• Gejala-gejala: kehilangan berat badan dan nafsu makan yang berkurang.
• Tanda-tanda gangguan fungsi hati: jaundice, ascites, atau encephalopathy (keadaan mental yang berubah).
• Tes-tes darah: tes-tes hati yang meningkat (bilirubin atau transaminase), albumin yang berkurang, kenaikkan AFP, kenaikkan blood urea nitrogen (BUN), atau serum sodium yang rendah.
• Membuat tingkatan tumor (berdasarkan pada penemuan-penemuan imaging atau operasi): lebih dari satu tumor, tumor lebih dari 3 cm, invasi tumor dari pembuluh-pembuluh darah lokal (vena portal dan/atau vena hepatik), tumor menyebar keluar dari hati (ke simpul-simpul limpa atau organ-organ lain).

Ada beragam sistim-sistim untuk membuat tingkatan kanker hati. Beberapa sistim memperhatikan penemuan-penemuan klinis dimana yang lainnya mempercayakan semata-mata pada karakteristik-karakteristik patologis. Paling masuk akal untuk menggunakan suatu sistim yang menggabungkan suatu kombinasi dari elemen-elemen klinis dan patologis. Dalam segala kejadian, adalah penting untuk membuat tingkatan kanker karena membuat tingkatan dapat menyediakan petunjuk-petunjuk tidak hanya untuk meramalkan hasil akhir (prognosis) namun juga untuk keputusan-keputusan tentang perawatan.

Waktu penggandaan untuk suatu kanker adalah waktu yang diperlukan tumor untuk menggandakan ukurannya. Untuk kanker hati, waktu penggandaan adalah sangat bervariasi, berkisar dari satu bulan ke delapan belas bulan. Keberagaman macam ini memberitahukan kita bahwa setiap pasien dengan kanker hati adalah unik. Oleh karenanya, suatu penilaian sejarah alami dan evaluasi dari perawatan-perawatan yang berbeda adalah sangat sulit. Meskpun demikian, pada pasien-pasien dengan suatu kanker hati yang tersendiri yang adalah kurang dari 3 cm, dengan tanpa perawatan, kita dapat mengharapkan bahwa 90% dari pasien-pasien akan hidup untuk satu tahun, 50% untuk tiga tahun, dan 20% untuk lima tahun. Pada pasien-pasien dengan penyakit yang lebih telah lanjut, kita dapat mengharapkan bahwa 30% akan hidup untuk satu tahun, 8% untuk tiga tahun, dan tidak ada untuk lima tahun.

Pilihan-Pilihan Perawatan Untuk Kanker Hati

Pilihan-pilihan (opsi-opsi) perawatan didikte oleh keadaan kanker hati dan kondisi keseluruhan pasien. Satu-satunya kesembuhan untuk kanker hati yang telah terbukti adalah pencangkokan hati untuk suatu tumor kecil (kurang dari 3 cm) yang tersendiri (terpencil). Sekarang, banyak dokter-dokter mungkin mendebat pernyataan ini. Mereka mungkin berargumentasi bahwa suatu tumor kecil dapat diangkat secara operasi (penyayatan hati yang sebagian) tanpa keperluan untuk suatu pencangkokan (transplantasi) hati. Lebih dari itu, mereka mungkin menyatakan baha angka-angka kelangsungan hidup satu dan tiga tahun untuk penyayatan adalah mungkin sebanding dengan yang untuk pencangkokan hati.

Bagaimanapun, kebanyakan pasien-pasien dengan kanker hati juga mempunyai sirosis hati dan tidak akan mentolerir operasi penyayatan hati. Namun, mereka mungkin dapat mentolerir operasi pencangkokan, yang melibatkan pengangkatan seluruh hati pasien yang berpenyakit persis sebelum pencangkokan suatu hati donor. Lebih jauh, banyak pasien-pasien yang menjalani penyayatan-penyayatan hati akan mengembangkan suatu kekambuhan kanker hati ditempat lain di hati dalam waktu beberapa tahun. Faktanya, beberapa ahli-ahli percaya bahwa sekali hati mengembangkan kanker hati, ada suatu kecenderungan untuk hati itu mengembangkan tumor-tumor lain pada waktu yang bersamaan (synchronous multicentric occurrence) atau pada suatu saat kemudian (metachronous multicentric occurrence).

Hasil-hasil dari perawatan-perawatan medis yang beragam (kemoterapi, kemoembolisasi, ablasi, dan proton beam therapy) tetap mengecewakan. Lebih dari itu, untuk sebab-sebab yang dicatat lebih awal (terutama keragaman dalam sejarah alami), telah tidak ada studi perbandingan-perbandingan yang sistematik dari perawatan-perawatan yang berbeda. Sebagai akibatnya, pasien-pasien individual akan menemukan bahwa pilihan-pilihan perawatan yang beragam yang tersedia pada mereka tergantung sebagian besar pada keahlian lokal.

Bagaimana kita tahu jika suatu perawatan tertentu bekerja untuk seorang pasien tertentu ? Baik, mudah-mudahan, pasien akan merasa lebih baik. Bagaimanapun, suatu respon klinis pada perawatan biasanya ditentukan lebih obyektif. Jadi, suatu respon didefinisikan sebagai suatu pengurangan ukuran tumor pada studi-studi imaging bersama dengan suatu pengurangan (reduksi) alpha-fetoprotein dalam darah, jika tingkatnya naik sebelum perawatan.

Kemoterapi

Kemoterapi Sistemik (seluruh tubuh)

Agen-agen kemoterapi sistemik yang paling umum digunakan adalah doxorubicin (Adriamycin) dan 5-fluorouracil (5 FU). Obat-obat ini digunakan bersam-sama atau dalam kombinasi dengan agen-agen baru yang bersifat percobaan. Obat-obat ini adalah sangat beracun dan hasil-hasilnya telah mengecewakan. Beberapa studi-studi menyarankan beberapa manfaat dengan tamoxifen (Nolvadex) namun sebanyak studi-studi itu menunjukan tidak ada manfaat. Octreotide (Sandostatin) diberikan sebagai suatu suntikan ditunjukan pada suatu studi memperlambat kemajuan tumor-tumor kanker hati yang besar, namun sejauh inir, tidak ada studi-studi lain telah mengkonfirmasi manfaat ini.

Kemoterapi Infusi Arteri Hepatik

Hati yang normal mendapat penyediaan darahnya dari dua sumber; vena portal (kira-kira 70%) dan arteri hepatik (30%). Bagaimanapun, kanker hati mendapat darahnya secara eksklusif dari arteri hepatik. Memanfaatkan fakta ini, penyelidik-penyelidik telah mengantarkan agen-agen kemoterapi secara selektif melalui arteri hepatik langsung pada tumor. Keuntungan secara teori adalah bahwa konsetrasi-konsentrasi yang lebih tinggi dari agen-agen dapat diantar ke tumor-tumor tanpa memperlakukan pasien-pasien pada keracunan sistemik dari agen-agen.

Pada kenyataannya, bagaimanapun, banyak dari agen-agen kemoterapi berakhir pada seluruh tubuh. Oleh karenanya, kemoterapi intra-arteri secara selektif dapat menyebabkan efek-efek sampingan sistemik (seluruh tubuh) yang umum. Sebagai tambahan, perawatan ini dapat berakibat pada beberapa efek-efek sampingan regional, seperti peradangan kantong empedu (cholecystitis), borok-borok usus dan lambung, dan peradangan pankreas (pancreatitis). Pasien-pasien kanker hati dengan sirosis yang telah lanjut mungkin mengembangkan gagal hati setelah perawatan ini. Baik dan apa manfaat dari kemoterapi intra-arteri ? Garis dasarnya adalah bahwa lebih sedikit dari 50% dari pasien-pasien akan mengalami suatu pengurangan ukuran tumor.

Seorang ahli radiologi intervensional (seseorang yang melakukan prosedur terapi) biasanya melakukan prosedur ini. Ahli radiologi harus bekerja secara erat dengan seorang onkologi (ahli kanker), yang menentukan jumlah kemoterapi yang diterima pasien pada setiap sesi. Beberapa pasien-pasien mungkin menjalani sesi-sesi yang berulang pada interval-interval 6 sampai 12 minggu. Prosedur ini dilakukan dengan bantuan fluoroscopy (tipe dari x-ray) imaging. Sebuah kateter dimasukkan kedalam arteri femoral pada selangkangan (lipat paha) dan diteroboskan/disusupkan kedalam aorta (arteri utama tubuh). Dari aorta, kateter dimajukan kedalam arteri hepatik. Sekali cabang-cabang dari arteri hepatik yang memberi makan pada kanker hati diidentifikasi, kemoterapi di-infus. Seluruh prosedur memakan waktu satu sampai dua jam, dan kemudian kateter dikeluakan.

Pasien umumnya tinggal semalam dirumah sakit untuk pengawasan. Suatu kantong pasir ditempatkan diatas selangkangan paha untuk menekan area dimana kateter dimasukkan kedalam arteri femoral. Perawat-perawat secara periodis memeriksa tanda-tanda perdarahan dari tusukan arteri femoral. Mereka juga memeriksa nadi pada kaki disisi pemasukan kateter untuk memastikan bahwa arteri femoral tidak terhalangi sebagai suatu akibat prosedur. Halangan/rintangan akan ditandai dengan ketidakhadiran suatu nadi.

Umumnya, tes-tes hati meningkat (memburuk) selama dua sampai tiga hari setelah prosedur. Perburukan dari tes-tes hati ini sebenarnya disebabkan oleh kematian sel-sel tumor (dan beberapa sel-sel bukan tumor). Pasien mungkin mengalami beberapa sakit perut dan demam derajat rendah setelah prosedur. Bagaimanapun, sakit perut dan mual yang parah menyarankan bahwa suatu komplikasi yang lebih serius telah berkembang. Studi-studi imaging hati diulang dalam 6 sampai 12 minggu untuk mengakses ukuran tumor dalam respon pada perawatan.

Kemoembolisasi / Chemoembolization (trans-arterial chemoembolization atau TACE)

Teknik ini mengambil keuntungan dari kenyataan bahwa kanker hati adalah suatu tumor yang sangat vaskuler (mengandung banyak pembuluh-pembuluh darah) dan mendapat penyediaan darahnya secara eksklusif dari cabang-cabang arteri hepatik. Prosedur ini adalah serupa dengan kemoterapi infus intra-arteri. Namun pada TACE, ada tambahan tindakan menghalangi (embolisasi/embolizing) pembuluh-pembuluh darah kecil dengan tipe-tipe yang berbeda dari senyawa-senyawa, seperti busa agar (gelfoam) atau bahkan gulungan-gulungan metal kecil. Jadi, TACE mempunyai keuntungan-keuntungan memaparkan tumor pada konsentrasi-konsentrasi yang tinggi dari kemoterapi dan membatasi agen-agen secara lokal karena mereka tidak dibawa pergi oleh aliran darah. Pada saat yang bersamaan, teknik ini mencabut/merampas tumor dari penyediaan darah yang diperlukannya, yang dapat berakibat pada kerusakan atau kematian sel-sel tumor.

Tipe dan frekwensi komplikasi-komplikasi dari TACE dan kemoterapi intra-arteri adalah serupa. Kerugian yang potensial dari TACE adalah bahwa penghalangan/perintangan pembuluh-pembuluh pemberi makan pada tumor-tumor mungkin membuat usaha-usaha masa depan pada infusi-infusi intra-arteri tidak mungkin. Lebih dari itu, sejauh ini, tidak ada studi-studi kepala dengan kepala yang secara langsung membandingkan keefektifan dari infusi intra-arteri versus kemoembolisasi (chemoembolization). Di Jepang, agen-agen kemoterapi dicampur dengan lipiodol. Ideanya adalah bahwa karena sel-sel tumor secara istimewa mengambil lipiodol, mereka akan demikian juga mengambil kemoterapi. Teknik Jepang ini masih belum divalidasi dalam perbandingan-perbandingan kepala dengan kepala dengan TACE konvensional.

Apa manfaat-manfaat dari TACE ? Pada satu studi besar yang melibatkan beberapa institusi-institusi di Itali, kemoembolisasi/chemoembolization tampaknya tidak bermanfaat. Pasien-pasien yang tidak menjalani TACE hidup selama seperti pasien-pasien yang menerima TACE, meskipun tumor-tumor lebih mungkin menyusut dalam ukurannya pada pasien-pasien yang dirawat. Apakah ini berarti bahwa TACE atau kemoterapi intra-arteri tidak bekerja ? Mungkin ya, mungkin tidak.

Studi-studi di Jepang telah menunjukan bahwa TACE dapat menurunkan tingkat kanker hati. Dengan kata-kata lain, tumor-tumor cukup menyusut untuk menurunkan (memperbaiki) keadaan kanker. Dari sudut pandang praktis, menyusutkan tumor menciptakan pilihan operasi pada beberapa pasien-pasien ini. Jika tidak, pasien-pasien ini mempunyai tumor-tumor yang tidak dapat dioperasi karena ukuran besar tumor-tumor pertama (pada awal) mereka. Lebih penting lagi, studi-studi yang sama ini menunjukan suatu perbaikan pada kelangsungan hidup pada pasien-pasien yang tumor-tumornya yang dengan sangat lebih kecil. Di Amerika, percobaan-percobaan sedang berjalan untuk melihat apakah melakukan TACE sebelum pencangkokan hati meningkatkan kelangsungan hidup pasien dibandingkan dengan pencangkokan hati tanpa TACE.

Adalah aman untuk mengataan bahwa TACE atau kemoinfusi intra-arteri adalah opsi-opsi (pilihan-pilihan) perawatan yang meredakan/meringankan untuk kanker hati. Ini berarti bahwa prosedur-prosedur ini dapat menyediakan keringanan/pembebasan atau membuat penyakitnya lebih berkurang beratnya. Bagaimanapun, mereka adalah tidak menyembuhkan. Lebih sedikit dari 50% dari pasien-pasien akan mempunyai beberapa penyusutan dalam ukuran tumor. Lebih jauh, mereka dapat digunakan hanya pada pasien-pasien dengan fungsi hati yang relatif terpelihara. Sebab untuk ini adalah bahwa prosedur-prosedur ini, seperti disebutkan sebelumnya, dapat menjurus pada gagal hati pada individu-individu dengan fungsi hati yang buruk.

Teknik-Teknik Ablasi

Radiofrequency ablation (RFA) therapy / Terapi ablasi frekwensiradio

Di Amerika, RFA therapy telah menjadi pilihan terapi ablasi (perusakkan atau pembinasaan jaringan) diantara ahli-ahli bedah. Ahli bedah dapat melakukan prosedur ini secara laparoskopi (melalui lubang-lubang kecil pada perut) atau sewaktu eksplorasi (penjelajahan) terbuka perut. Pada beberapa kejadian-kejadian, prosedur dapat dilakukan tanpa membuka perut dengan hanya menggunakan ultrasound untuk bimbingan penglihatan.

Pada RFA, panas dihasilkan secara lokal oleh suatu arus listrik bolak-balik (AC) yang frekwensinya tinggi yang mengalir dari elektrode-elektrode. Suatu probe dimasukkan kedalam pusat tumor dan elektrode-elektrode yang tidak terisolasi, yang berbentuk seperti gigi-gigi garpu, diproyeksikan kedalam tumor. Panas lokal yang dihasilkan melelehkan jaringan (coagulative necrosis) yang berdekatan dengan probe. Probe ditinggalkan ditempat untuk kira-kira 10 sampai 15 menit. Seluruh prosedur dimonitor secara visual oleh ultrasound scanning. Ukuran ideal dari suatu tumor kanker hati untuk RFA adalah kurang dari 3 cm. Tumor-tumor yang lebih besar mungkin memerlukan lebih dari satu sesi. Perawatan ini harus dilihat sebagai yang meredakan/meringankan, bukan menyembuhkan.

Percutaneous ethanol (alcohol) injection

Pada teknik ini, alkohol murni disuntikan kedalam tumor melalui suatu jarum yang tipis dengan bantuan bimbingan visual ultrasound atau CT. Alkohol menginduksi pembinasaan/pemusnahan tumor dengan menarik air keluar dari sel-sel tumor (meng-dehidrasi mereka) dan dengan demikian mengubah (mengubah sifat) struktur dari protein-protein sel. Itu mungkin memerlukan lima atau enam sesi dari suntiksn-suntikan untuk membasmi kanker secara penuh. Pasien yang ideal untuk suntikan alkohol mempunyak kurang dari tiga tumor-tumor kanker hati, setiap darinya adalah:

• terdefinisi dengan baik (batas-batas yang jelas)
• kurang dari 3 cm garis tengahnya
• dikelilingi oleh suatu kapsul/tempurung yang terdiri dari jaringan parut (fibrous encapsulation)
• tidak dekat permukaan hati

Sebagai tambahan, pasien-pasien dengan kanker hati yang menjalani suntikan alkohol harus tidak mempunyai tanda-tanda dari gagal hati kronis, seperti ascites atau jaundice. Pasien-pasien dengan gagal hati tidak akan mampu mentolerir suntikan-suntian alkohol.

Efek-efek sampingan suntikan alkohol yang paling umum adalah kebocoran alkohol pada permukaan hati dan kedalam rongga perut, dengan demikian menyebabkan sakit dan demam. Adalah penting bahwa lokasi tumor relatif pada pembuluh-pembuluh darah dan pembuluh-pembuluh empedu yang berdekatan diidentifikasikan secara jelas. Sebab untuk keperluan men-lokalisir struktur-struktur ini adalah untuk menghindari melukai mereka selama prosedur dan menyebabkan perdarahan, peradangan pembuluh/saluran empedu, atau kebocoran empedu.

Proton beam therapy

Teknik ini mampu menyampaikan dosis-dosis radiasi yang tinggi pada suatu area lokal yang ditentukan. Proton beam therapy juga digunakan dalam perawatan tumor-tumor yang kokoh lainnya. Masih belum banyak data tentang kemanjuran perawatan ini pada kanker hati. Pasien yang ideal adalah yang satu dengan hanya suatu luka kecil (kurang dari 5 cm) yang terpencil. Untuk mengerjakan prosedur ini, pasien sebenarnya dicocokkan dengan suatu cetakan tubuh sehingga ia dapat ditempatkan pada posisi yang sama untuk setiap sesi. Terapi dilaksanakan setiap hari untuk 15 hari. Data pendahulan dari Amerika menyarankan keefektifan yang serupa seperti terlihat dengan TACE atau ablation therapy. Tidak diketahui, bagaimanapun, apakah tipe perawatan radiasi ini memperpanjang hidup pasien.

Membandingkan prosedur-prosedur perawatan medis yang beragam ini satu dengan yang lainnya. Kita benar-benar tidak tahu karena tidak ada studi-studi yang membandingkan kepala dengan kepala kemoterapi (chemotherapy), chemoembolization, teknik-teknik ablasi (ablation techniques), dan proton beam therapy satu dengan lainnya. Kebanyakan laporan-laporan berurusan dengan suatu kelompok yang heterogen (berbeda-beda) dari pasien-pasien yang telah menjalani hanya satu prosedur perawatan spesifik atau yang lainnya. Oleh karenanya, pilihan dari suatu opsi perawatan untuk seorang pasien tertentu akan tergantung terutama pada keahlian dokter-dokter pada area pasien. Studi-studi juga diperlukan untuk mengevaluasi kombinasi-kombinasi dari prosedur-prosedur ini (contohnya, proton beam dan TACE). Sekarang, bagaimana tentang operasi ?

Operasi

Pilihan-pilihan operasi terbatas pada individu-individu yang tumor-tumornya kurang dari 5 cm dan terbatas pada hati, dengan tidak ada invasi dari pembuluh-pembuluh darah.

Penyayatan Hati (Liver resection)

Tujuan dari penyayatan hati (liver resection) adalah mengangkat secara komplit tumor dan jaringan hati sekelilingnya yang sesuai tanpa meninggalkan segala tumor dibelakangnya. Opsi (pilihan) ini terbatas pada pasien-pasien dengan satu atau dua tumor-tumor yang kecil (3 cm atau kurang) dan fungsi hati yang sempurna, idealnya tanpa sirosis yang berkaitan. Sebagai akibat dari petunjuk-petunjuk yang ketat ini, pada prakteknya, hanya sangat sedikit pasien-pasien dengan kanker hati dapat menjalani penyayatan hati (liver resection). Kekhwatiran terbesar tentang penyayatan (resection) adalah bahwa setelah operasi, pasien dapat mengembangkan gagal hati. Gagal hati dapat terjadi jika bagian yang tertinggal dari hati adalah tidak memadai untuk menyediakan dukungan yang perlu untuk hidup. Bahkan pada paien-pasien yang dipilih dengan hati-hati, kira-kira 10% dari mereka diharapkan meninggal segera setelah operasi, biasanya sebagai suatu akibat dari gagal hati.

Ketika suatu bagian kecil dari hati yang normal diangkat, hati yang tersisa dapat tumbuh kembali (regenerasi) ke ukuran asli dalam waktu satu sampai dua minggu. Suatu hati yang ber-sirosis, bagaimanapun, tidak dapat tumbuh kembali. Oleh karenanya, sebelum penyayatan (resection) dilakukan untuk kanker hati, bagian hati yang tidak bertumor harus dibopsi untuk menentukan apakah ada sirosis yang berkaitan.

Untuk pasien-pasien yang tumor-tumornya disayat dengan penuh sukses, kelangsungan hidup lima tahun adalah kira-kira 30 sampai 40%. Ini berarti bahwa 30 sampai 40 % dari pasien-pasien yang sebenarnya menjalani penyayatan hati untuk kanker hati diharapkan untuk hidup lima tahun. Banyak dari pasien-pasien ini, bagaimanapun, akan mempunyai suatu kekambuhan kanker hati ditempat lain di hati. Lebih dari itu, harus dicatat bahwa angka kelangsungan hidup dari pasien-pasien yang tidak dirawat dengan ukuran-ukuran tumor yang serupa dan fungsi hati yang serupa mungkin adalah sebanding. Beberapa studi-studi dari Eropa dan Jepang telah menunjukan bahwa angka-angka kelangsungan hidup dengan suntikan alkohol atau prosedur-prosedur ablasi dengan frekwensi radio (radiofrequency ablation procedures) adalah sebanding dengan angka-angka kelangsungan hidup dari pasien-pasien yang menjalani penyayatan (resection). Namun sekali lagi, pembaca harus berhati-hati bahwa tidak ada perbandingan-perbandingan kepala dengan kepala dari prosedur-prosedur ini terhadap penyayatan (resection).

Pencangkokan Hati atau Transplantasi Hati

Pencangkokan hati telah menjadi suatu perawatan yang dapat diterima untuk pasien-pasien dengan stadium akhir penyakit hati dari beragam tipe-tipe (contohnya, hepatitis B dan C kronis, sirosis alkoholik, primary biliary cirrhosis, dan sclerosing cholangitis). Angka-angka kelangsungan hidup untuk pasien-pasien ini tanpa kanker hati adalah 90% pada satu tahun, 80% pada tiga tahun, dan 75% pada lima tahun. Lebih dari itu, pencangkokan hati adalah opsi/pilihan terbaik untuk pasien-pasien dengan tumor-tumor yang kurang dari 5 cm dalam ukurannya yang juga mempunyai tanda-tanda kegagalan hati. Faktanya, seperti yang akan diharapkan seseorang, pasien-pasien dengan kanker-kanker kecil (kurang dari 3 cm) dan tidak ada keterlibatan pembuluh-pembuluh darah berjalan dengan sangat baik. Pasien-pasien ini mempunyai suatu risiko kekambuhan kanker hati yang kurang dari 10% setelah pencangkokan. Pada sisi lain, ada suatu risiko yang sangat tinggi dari kekambuhan pada pasien-pasien dengan tumor-tumor yang lebih besar dari 5 cm atau dengan keterlibatan pembuluh-pembuluh darah. Untuk sebab-sebab ini, ketika pasien-pasien sedang dievaluasi untuk perawatan kanker hati, setiap usaha harus dibuat untuk mengkarakteristikan tumor dan mencari tanda-tanda penyebaran yang diluar hati.

Ada suatu kekurangan yang parah dari donor-donor organ di Amerika. Sekarang ini, ada kira-kira 18,000 pasien-pasien pada daftar tunggu untuk pencangkokan hati. Kira-kira 4,000 hati-hati dari mayat (diambil waktu kematian) yang didonorkan tersedia setiap tahun untuk pasien-pasien dengan prioritas yang paling tinggi. Prioritas ini diberikan pada pasien-pasien pada daftar tunggu pencangkokan yang mempunyai gagal hati yang paling berat. Sebagai akibatnya, pada banyak pasien-pasien kanker hati, ketika mereka berada di daftar tunggu, tumornya mungkin menjadi terlalu besar untuk pasien untuk mendapatkan manfaat dari pencangkokan hati. Melakukan perawatan-perawatan yang meredakan/meringankan, seperti TACE, ketika pasien berada pada daftar tunggu untuk pencangkokan hati sekarang sedang dievaluasi.

Penggunaan dari suatu bagian hati yang sehat dari seorang donor yang hidup dan sehat mungkin menyediakan pada beberapa pasien-pasien dengan kanker hati suatu kesempatan untuk menjalani pencangkokan hati sebelum tumor menjadi terlalu besar. Inovasi (pembaharuan) ini adalah suatu perkembangan yang sangat menggairahkan dalam bidang pencangkokan hati.

Sebagai suatu tindakan pencegahan, melakukan suatu biopsi atau aspirasi (aspiration) kanker hati mungkin harus dihindari pada pasien-pasien yang mempertimbangkan pencangkokan hati. Penyebab untuk menghindari penusukan hati dengan jarum adalah ada sekitar 1-4% risiko menanamkan sel-sel kanker dari tumor oleh jarum kedalam hati sepanjang jalannya jarum. Anda lihat, setelah pencangkokan hati, pasien-pasien mengkonsumsi obat-obat anti-penolakkan yang sangat kuat untuk mencegah sistim imun pasien dari menolak hati yang baru. Bagaimanapun, sistim imun yang ditekan dapat mengizinkan foci (area-area yang kecil) yang baru dari sel-sel kanker untuk melipatgandakan/membiak secara cepat. Foci-foci baru ini dari sel-sel kanker normalnya akan di pertahankan pada teluk oleh sel-sel imun dari suatu sistim imun yang utuh.

Secara ringkas, penyayatan hati (liver resection) harus dicadangkan untuk pasien-pasien dengan tumor-tumor kecil dan fungsi hati yang normal (tidak ada bukti sirosis). Pasien-pasien dengan tumor-tumor yang banyak atau besar harus menerima terapi meredakan/meringankan dengan intra-arterial chemotherapy atau TACE, dengan syarat mereka tidak mempunyai tanda-tanda gagal hati yang berat. Pasien-pasien dengan suatu stsdium awal kanker dan tanda-tanda penyakit hati kronis harus menerima perawatan meredakan/meringankan dan menjalani evaluasi untuk pencangkokan hati.

Peran Penyaringan (Screening) Rutin Untuk Kanker Hati

Adalah masuk akal untuk menyaring (screen) kanker hati seperti kita lakukan untuk kanker usus besar (kolon), kanker leher rahim , kanker payudara, dankanker prostat. Bagaimanapun, perbedaannya adalah bahwa sampai sekarang belum ada cara penyaringan yang biayanya efektif untuk kanker hati. Tingkat-tingkat darah alpha-fetoprotein adalah normal pada sampai dengan 50% dari pasien-pasien dengan kanker hati yang kecil. Pencitraan ultrasound (Ultrasound scanning), yang adalah tidak invasif dan sangat aman, adalah, seperti disebutkan sebelumnya, tergantung operator. Oleh karenanya, keefektifan dari suatu screening ultrasound yang dilakukan pada suatu fasilitas yang kecil dapat menjadi sangat dicurigai.

Bahkan yang lebih mengecewakan adalah fakta bahwa tidak ada studi diluar Asia telah menunjukan, pada suatu skala yang besar, bahwa pendeteksian dini kanker hati menyelamatkan kehidupan-kehidupan. Mengapa begitu ? Itu karena, seperti telah dicatat, perawatan untuk kanker hati, kecuali untuk pencangkokan hati, adalah sangat tidak efektif. Juga, ingat bahwa pasien-pasien yang ditemukan dengan tumor-tumor kecil pada penyaringan (screening) hidup lebih lama daripada pasien-pasien dengan tumor-tumor yang lebih besar hanya karena apa yang disebut suatu "lead time bias". Dengan kata-kata lain, mereka tampaknya hidup lebih lama (penyimpangan atau bias) hanya karena kanker ditemukan lebih awal (lead time), bukan karena segala perawatan yang diberikan.

Meskipun demikian, argumentasi-argumentasi yang kuat dapat dibuat untuk penyaringan rutin. Contohnya, penemuan suatu kanker hati dalam stadium-stadium awal mengizinkan pilihan-pilihan perawatan yang banyak, termasuk pengangkatan kanker hati secara operasi (liver resection) dan pencangkokan hati. Oleh karenanya, semua pasien-pasien dengan sirosis, terutama sirosis yang disebabkan oleh hepatitis B atau C kronis, hemochromatosis, dan alkohol, harus disaring pada interval-interval 6 sampai 12 bulan dengan suatu alpha-fetoprotein darah dan suatu studi imaging. Suatu scan ultrasound dan CT scan (atau MRI) yang bertukar-tukar lebih disenangi. Pasien-pasien dengan tingkat-tingkat kenaikan alpha-fetoprotein yang kronis diberikan imaging yang lebih seringkali karena pasien-pasien ini berada bahkan pada risiko yang lebih tinggi mengembangkan kanker hati.

Definisi Fibrolamellar Carcinoma

Fibrolamellar carcinoma adalah suatu varian kanker hati yang ditemukan pada hati-hati yang bukan sirosis, biasanya pada pasien-pasien yang lebih muda antara umur 20 dan 40 tahun. Faktanya, pasien-pasien ini tidak mempunyai penyakit hati yang berkaitan dan tidak ada faktor-faktor risiko telah diidentifikasikan. Alpha-fetoprotein pada pasien-pasien ini biasanya normal. Penampakan dari fibrolamellar carcinoma dibawah mikroskop adalah sangat karakteristik. Yaitu, pita-pita yang lebar (broad bands) dari jaringa parut (scar tissue) terlihat diseluruh sel-sel hati yang bersifat kanker. Hal penting tentang fibrolamellar carcinoma adalah bahwa ia mempunyai suatu prognosis yang jauh lebih baik daripada tipe umum kanker hati. Jadi, bahkan dengan suatu fibrolamellar carcinoma yang cukup ekstensif, seorang pasien dapat mempunyai suatu pengangkatan secara operasi yang penuh sukses.

Masa Depan Untuk Pencegahan Dan Perawatan Kanker Hati

Pencegahan

Diseluruh dunia, mayoritas kaker hati dikaitkan dengan infeksi virus hepatitis B kronis. Sekarang, bagaimanapun, semua bayi-bayi yang baru lahir divaksinasi terhadap hepatitis B di China dan negara-negara Asia lainnya. Oleh karenanya, frekwensi virus hepatitis B kronis di generasi masa depan akan berkurang. Akhirnya, mungkin dalam tiga atau empat generasi, virus hepatitis B akan dibasmi secara total, dengan demikian mengeliminasi faktor risiko yang paling umum untuk kanker hati.

Beberapa studi-studi retrospektif (melihat kebelakang dalam waktu) menyarankan bahwa pasien-pasien dengan hepatitis C kronis yang dirawat dengan interferon lebih tidak mungkin mengembangkan kanker hati darpada pasien-pasien yang tidak dirawat. Menarik, pada studi-studi ini, perawatan interferon tampaknya menyediakan manfaat ini , bahkan pada pasien-pasien yang mempunyai lebih sedikit dari suatu respon antivirus yang optimal pada interferon. Meski demikian, tetap perlu dilihat apakah risiko mengembangkan sirosis dan kanker hati dikurangi secara signifikan pada pasien-pasien yang diikuti secara prospektif yang merespon pada interferon.

Satu studi Jepang telah melaporkan bahwa suatu retinoid derivative (suatu senyawa yang berhubungan dengan vitamin A) adalah efektif dalam pencegahan kekambuhan kanker hati setelah pengangkatan kanker hati secara operasi ( resection of the liver). Sekarang ini, senyawa ini tidak tersedia di Amerika. Itu akan menjadi minat yang besar untuk mempelajari penggunaan senyawa ini dalam hubungan dengan terapi yang meredakan/meringakan kanker hati lainnya.

Perawatan

Sayangnya, telah tidak ada perkembangan-perkembangan baru yang signifikan pada perawatan kanker hati. Terapi medis tetap adalah suatu kekecewaan. Ilmuwan-ilmuwan sedang bekerja keras, bagaimanapun, untuk menunjuk pada persoalan ini. Contohnya, senyawa-senyawa anti-angiogenesis, yang menghalangi pembentukan pembuluh darah, mungkin memegang janji pada perawatan kanker hati karena tumor ini tergantung pada suatu penyedian darah yang banyak. Juga, cara-cara yang berbeda untuk menyampaikan/mengirim obat-obat atau perawatan pada tumor-tumor sedang diselidiki. Ini termasuk menempelkan material radioaktif pada antibodi-antibodi yang diarahkan pada target-target spesifik dalam sel-sel kanker hati (immunotherapy).

Sirosis Hati

Definisi Sirosis

Sirosis adalah suatu komplikasi dari banyak penyakit-penyakit hati yang dikarakteristikan olah struktur dan fungsi hati yang abnormal. Penyakit yang menjurus pada sirosis melakukan begitu karena mereka melukai dan membunuh sel-sel hati, dan peradangan dan perbaikan yang berkaitan dengan sel-sel hati yang mati menyebabkan terbentuknya jaringan parut. Sel-sel hati yang tidak mati melipatgandakan/membiak dalam suatu usaha untuk menggantikan sel-sel yang telah mati. Ini berakibat pada sekelompok-sekelompok sel-sel hati yang baru terbentuk (regenerative nodules) dalam jaringan parut. Ada banyak penyebab-penyebab sirosis; mereka termasuk kimia-kimia (seperti alkohol, lemak, dan obat-obat tertentu), virus-virus, logam-logam beracun (seperti besi dan tembaga yang berakumulasi dalam hati sebagai suatu akibat dari penyakit-penyakit genetik), dan penyakit autoimun hati dimana sistim imun tubuh menyerang hati.

Sirosis menyebabkan Persoalan-Persoalan

Hati adalah suatu organ tubuh yang penting. Ia melakukan banyak fungsi-fungsi yang kritis, dua darinya adalah menghasilkan unsur-unsur yang diperlukan oleh tubuh, contohnya, protein-protein pembeku yang perlu supaya darah membeku/menggumpal, dan mengeluarkan unsur-unsur beracun yang dapat membahayakan tubuh, contohnya, obat-obat. Hati juga mempunyai suatu peran yang penting dalam mengatur penyediaan glukosa (gula) dan lemak-lemap (lipids) untuk tubuh yang digunakan oleh tubuh sebagai bahan bakar. Supaya dapat melakukan fungsi-fungsi kritis ini, sel-sel hati harus bekerja secara normal, dan mereka harus mempunyai suatu hubungan yang intim dengan darah karena unsur-unsur yang ditambahkan atau dikeluarkan oleh hati diangkut ke dan dari hati oleh darah.

Hubungan hati terhadap darah adalah unik. Tidak seperti kebanyakan organ-organ tubuh, hanya sejumlah kecil darah disediakan pada hati oleh arteri-arteri. Kebanyakan dari penyediaan darah hati datang dari vena-vena usus ketika darah kembali ke jantung. Vena utama yang megembalikan darah dari usus disebut vena portal (portal vein). Ketika vena portal melewati hati, ia terpecah kedalam vena-vena yang meningkat bertambah kecil. Vena-vena yang paling kecil (disebut sinusoid-sinusoid karena struktur mereka yang unik) ada dalam kontak yang dekat dengan sel-sel hati. Faktanya, sel-sel hati berbaris sepanjang sinusoid-sinusoid. Hubungan yang dekat ini antara sel-sel hati dan darah dari vena portal mengizinkan sel-sel hati untuk mengeluarkan dan menambah unsur-unsur pada darah. Sekali darah telah melewati sinusoid-sinusoid, ia dikumpulkan dalam vena-vena yang meningkat bertambah besar yang ahirnya membentuk suatu vena tunggal, vena hepatik (hepatic veins) yang mengembalikan darah ke jantung.

Pada sirosis, hubungan antara darah dan sel-sel hati hancur. Meskipun sel-sel hati yang selamat atau dibentuk baru mungkin mampu untuk menghasilkan dan mengeluarkan unsur-unsur dari darah, mereka tidak mempunyai hubungan yang normal dan intim dengan darah, dan ini mengganggu kemampuan sel-sel hati untuk menambah atau mengeluarkan unsur-unsur dari darah. Sebgai tambahan, luka parut dalam hati yang bersirosis menghalangi aliran darah melalui hati dan ke sel-sel hati. Sebagai suatu akibat dari rintangan pada aliran darah melalui hati, darah tersendat pada vena portal, dan tekanan dalam vena portal meningkat, suatu kondisi yang disebut hipertensi portal. Karena rintangan pada aliran dan tekanan-tekanan tinggi dalam vena portal, darah dalam vena portal mencari vena-vena lain untuk mengalir kembali ke jantung, vena-vena dengan tekanan-tekanan yang lebih rendah yang membypass hati. Sayangnya, hati tidak mampu untuk menambah atau mengeluarkan unbsur-unsur dari darah yang membypassnya. Itu adalah suatu kombinasai dari jumlah-jumlah sel-sel hati yang dikurangi, kehilangan kontak normal antara darah yang melewati hati dan sel-sel hati, dan darah yang membypass hati yang menjurus pada banyaknya manifestasi-manifestasi dari sirosis.

Suatu penyebab kedua untuk persoalan-persoalan yang disebabkan oleh sirosis adalah hubungan yang terganggu antara sel-sel hati dan saluran-saluran melalui mana empedu mengalir. Empedu adalah suatu cairan yang dihasilkan oleh sel-sel hati yang mempunyai dua fungsi yang penting: membantu dalam pencernaan dan mengeluarkan dan menghilangkan unsur-unsur yang beracun dari tubuh. Empedu yang dihasilkan oleh sel-sel hati dikeluarkan kedalam saluran-saluran yang sangat kecil yang melalui antara sel-sel hati yang membatasi sinusoid-sinusoid, disebut canaliculi. Canaliculi bermuara kedalam saluran-saluran kecil yang kemudian bergabung bersama membentuk saluran-saluran yang lebih besar dan lebih besa lagi. Akhirnya, semua saluran-saluran bergabung kedalam satu saluran yang masuk ke usus kecil. Dengan cara ini, empedu mencapai usus dimana ia dapat membantu pencernaan makanan. Pada saat yang bersamaan, unsur-unsur beracun yang terkandung dalam empedu masuk ke usus dan kemudian dihilangkan/dikeluarkan dalam tinja/feces. Pada sirosis, canaliculi adalah abnormal dan hubungan antara sel-sel hati canaliculi hancur/rusak, tepat seperti hubungan antara sel-sel hati dan darah dalam sinusoid-sinusoid. Sebagai akibatnya, hati tidak mampu menghilangkan unsur-unsur beracun secara normal, dan mereka dapat berakumulasi dalam tubuh. Dalam suatu tingkat yang kecil, pencernaan dalam usus juga berkurang.

Gejala-Gejala dan Tanda-Tanda Sirosis

Pasien-pasien dengan sirosis mungkin mempunyai sedikit atau tidak ada gejala-gejala dan tanda-tanda dari penyakit hati. Beberapa gejala-gejala mungkin adalah tidak spesifik, yaitu, mereka tidak memberi kesan bahwa hati adalah penyebab mereka. Beberapa dari gejala-gejala dan tanda-tanda sirosis yang lebih umum termasuk:

• Kulit yang menguning (jaundice) disebabkan oleh akumulasi bilirubin dalam darah
• Kelelahan
• Kelemahan
• Kehilangan nafsu makan
• Gatal
• Mudah memar dari pengurangan produksi faktor-faktor pembeku darah oleh hati yang sakit.

Pasien-pasien dengan sirosis juga mengembangkan gejala-gejala dan tanda-tanda dari komplikasi-komplikasi sirosis yang dibahas berikutnya.

Komplikasi-Komplikasi Sirosis

Edema dan ascites

Ketika sirosis hati menjadi parah, tanda-tanda dikirim ke ginjal-ginjal untuk menahan garam dan air didalam tubuh. Kelebihan garam dan air pertama-tama berakumulasi dalam jaringan dibawah kulit pergelangan-pergelangan kaki dan kaki-kaki karena efek gaya berat ketika berdiri atau duduk. Akumulasi cairan ini disebut edema atau pitting edema. (Pitting edema merujuk pada fakta bahwa menekan sebuah ujung jari dengan kuat pada suatu pergelangan atau kaki dengan edema menyebabkan suatu lekukan pada kulit yang berlangsung untuk beberapa waktu setelah pelepasan dari tekanan. Sebenarnya, tipe dari tekanan apa saja, seperti dari pita elastik kaos kaki, mungkin cukup untk menyebabkan pitting). Pembengkakkan seringkali memburuk pada akhir hari setelah berdiri atau duduk dan mungkin berkurang dalam semalam sebagai suatu akibat dari kehilnagan efek-efek gaya berat ketika berbaring. Ketika sirosis memburuk dan lebih banyak garam dan air yang tertahan, cairan juga mungkin berakumulasi dalam rongga perut antara dinding perut dan organ-organ perut. Akumulasi cairan ini (disebut ascites) menyebabkan pembengkakkan perut, ketidaknyamanan perut, dan berat badan yang meningkat.

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)

Cairan dalam rongga perut (ascites) adalah tempat yang sempurna untuk bakteri-bakteri berkembang. Secara normal, rongga perut mengandung suatu jumlah yang sangat kecil cairan yang mampu melawan infeksi dengan baik, dan bakteri-bakteri yang masuk ke perut (biasanya dari usus) dibunuh atau menemukan jalan mereka kedalam vena portal dan ke hati dimana mereka dibunuh. Pada sirosis, cairan yang mengumpul didalam perut tidak mampu untuk melawan infeksi secara normal. Sebagai tambahan, lebih banyak bakteri-bakteri menemukan jalan mereka dari usus kedalam ascites. Oleh karenanya, infeksi didalam perut dan ascites, dirujuk sebagai spontaneous bacterial peritonitis atau SBP, kemungkinan terjadi. SBP adalah suatu komplikasi yang mengancam nyawa. Beberapa pasien-pasien dengan SBP tdak mempunyai gejala-gejala, dimana yang lainnya mempunyai demam, kedinginan, sakit perut dan kelembutan perut, diare, dan memburuknya ascites.

Perdarahan dari Varices-Varices Kerongkongan (esophageal varices)

Pada sirosis hati, jaringan parut menghalangi aliran darah yang kembali ke jantung dari usus-usus dan meningkatkan tekanan dalam vena portal (hipertensi portal). Ketika tekanan dalam vena portal menjadi cukup tinggi, ia menyebabkan darah mengalir di sekitar hati melalui vena-vena dengan tekanan yang lebih rendah untuk mencapai jantung. Vena-vena yang paling umum yang dilalui darah untuk membypass hati adalah vena-vena yang melapisi bagian bawah dari kerongkongan (esophagus) dan bagian atas dari lambung.

Sebagai suatu akibat dari aliran darah yang meningkat dan peningkatan tekanan yang diakibatkannya, vena-vena pada kerongkongan yang lebih bawah dan lambung bagian atas mengembang dan mereka dirujuk sebagai esophageal dan gastric varices; lebih tinggi tekanan portal, lebih besar varices-varices dan lebih mungkin seorang pasien mendapat perdarahan dari varices-varices kedalam kerongkongan (esophagus) atau lambung.

Perdarahan dari varices-varices biasanya adalah parah/berat dan, tanpa perawatan segera, dapat menjadi fatal. Gejala-gejala dari perdarahan varices-varices termasuk muntah darah (muntahan dapat berupa darah merah bercampur dengan gumpalan-gumpalan atau "coffee grounds" dalam penampilannya, yang belakangan disebabkan oleh efek dari asam pada darah), mengeluarkan tinja/feces yang hitam dan bersifat ter disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam darah ketika ia melewati usus (melena), dan kepeningan orthostatic (orthostatic dizziness) atau membuat pingsan (disebabkan oleh suatu kemerosotan dalam tekanan darah terutama ketika berdiri dari suatu posisi berbaring).

Perdarahan juga mungkin terjadi dari varices-varices yang terbentuk dimana saja didalam usus-usus, contohnya, usus besar (kolon), namun ini adalah jarang. Untuk sebab-sebab yang belum diketahui, pasien-pasien yang diopname karena perdarahan yang secara aktif dari varices-varices kerongkongan mempunyai suatu risiko yang tinggi mengembangkan spontaneous bacterial peritonitis.

Hepatic encephalopathy

Beberapa protein-protein dalam makanan yang terlepas dari pencernaan dan penyerapan digunakan oleh bakteri-bakteri yang secara normal hadir dalam usus. Ketika menggunakan protein untuk tujuan-tujuan mereka sendiri, bakteri-bakteri membuat unsur-unsur yang mereka lepaskan kedalam usus. Unsur-unsur ini kemudian dapat diserap kedalam tubuh. Beberapa dari unsur-unsur ini, contohnya, ammonia, dapat mempunyai efek-efek beracun pada otak. Biasanya, unsur-unsur beracun ini diangkut dari usus didalam vena portal ke hati dimana mereka dikeluarkan dari darah dan di-detoksifikasi (dihliangkan racunnya).

Seperti didiskusikan sebelumnya, ketika sirosis hadir, sel-sel hati tidak dapat berfungsi secara normal karena mereka rusak atau karena mereka telah kehilangan hubungan normalnya dengan darah. Sebagai tambahan, beberapa dari darah dalam vena portal membypass hati melalui vena-vena lain. Akibat dari kelainan-kelainan ini adalah bahwa unsur-unsur beracun tidak dapat dikeluarkan oleh sel-sel hati, dan, sebagai gantinya, unsur-unsur beracun berakumulasi dalam darah.

Ketika unsur-unsur beracun berakumulasi secara cukup dalam darah, fungsi dari otak terganggu, suatu kondisi yang disebut hepatic encephalopathy. Tidur waktu siang hari daripada pada malam hari (kebalikkan dari pola tidur yang normal) adalah diantara gejala-gejala paling dini dari hepatic encephalopathy. Gejala-gejala lain termasuk sifat lekas marah, ketidakmampuan untuk konsentrasi atau melakukan perhitungan-perhitungan, kehilangan memori, kebingungan, atau tingkat-tingkat kesadaran yang tertekan. Akhirnya, hepatic encephalopathy yang parah/berat menyebabkan koma dan kematian.

Unsur-unsur beracun juga membuat otak-otak dari pasien-pasien dengan sirosis sangat peka pada obat-obat yang disaring dan di-detoksifikasi secara normal oleh hati. Dosis-dosis dari banyak obat-obat yang secara normal di-detoksifikasi oleh hati harus dikurangi untuk mencegah suatu penambahan racun pada sirosis, terutama obat-obat penenang (sedatives) dan obat-obat yang digunakan untuk memajukan tidur. Secara alternatif, obat-obat mungkin digunakan yang tidak perlu di-detoksifikasi atau dihilangkan dari tubuh oleh hati, contohnya, obat-obat yang dihilangkan/dieliminasi oleh ginjal-ginjal.

Hepatorenal syndrome

Pasien-pasien dengan sirosis yang memburuk dapat mengembangkan hepatorenal syndrome. Sindrom ini adalah suatu komplikasi yang serius dimana fungsi dari ginjal-ginjal berkurang. Itu adalah suatu persoalan fungsi dalam ginjal-ginjal, yaitu, tidak ada kerusakn fisik pada ginjal-ginjal. Sebagai gantinya, fungsi yang berkurang disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam cara darah mengalir melalui ginjal-ginjalnya. Hepatorenal syndrome didefinisikan sebagai kegagalan yang progresif dari ginjal-ginjal untuk membersihkan unsur-unsur dari darah dan menghasilkan jumlah-jumlah urin yang memadai walaupun beberapa fungsi-fungsi penting lain dari ginjal-ginjal, seperti penahanan garam, dipelihara/dipertahankan. Jika fungsi hati membaik atau sebuah hati yang sehat dicangkok kedalam seorang pasien dengan hepatorenal syndrome, ginjal-ginjal biasanya mulai bekerja secara normal. Ini menyarankan bahwa fungsi yang berkurang dari ginjal-ginjal adalah akibat dari akumulasi unsur-unsur beracun dalam darah ketika hati gagal. Ada dua tipe dari hepatorenal syndrome. Satu tipe terjadi secara berangsur-angsur melalui waktu berbulan-bulan. Yang lainnya terjadi secara cepat melalui waktu dari satu atau dua minggu.

Hepatopulmonary syndrome

Jarang, beberapa pasien-pasien dengan sirosis yang berlanjut dapat mengembangkan hepatopulmonary syndrome. Pasien-pasien ini dapat mengalami kesulitan bernapas karena hormon-hormon tertentu yang dilepas pada sirosis yang telah berlanjut menyebabkan paru-paru berfungsi secara abnormal. Persoalan dasar dalam paru adalah bahwa tidak cukup darah mengalir melalui pembuluh-pembuluh darah kecil dalam paru-paru yang berhubungan dengan alveoli (kantung-kantung udara) dari paru-paru. Darah yang mengalir melalui paru-paru dilangsir sekitar alveoli dan tidak dapat mengambil cukup oksigen dari udara didalam alveoli. Sebagai akibatnya pasien mengalami sesak napas, terutama dengan pengerahan tenaga.

Hypersplenism

Limpa (spleen) secara normal bertindak sebagai suatu saringan (filter) untuk mengeluarkan/menghilangkan sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, dan platelet-platelet (partikel-partikel kecil yang penting uktuk pembekuan darah) yang lebih tua. Darah yang mengalir dari limpa bergabung dengan darah dalam vena portal dari usus-usus. Ketika tekanan dalam vena portal naik pada sirosis, ia bertambah menghalangi aliran darah dari limpa. Darah tersendat dan berakumulasi dalam limpa, dan limpa membengkak dalam ukurannya, suatu kondisi yang dirujuk sebagai splenomegaly. Adakalanya, limpa begitu bengkaknya sehingga ia menyebabkan sakit perut.

Ketika limpa membesar, ia menyaring keluar lebih banyak dan lebih banyak sel-sel darah dan platelet-platelet hingga jumlah-jumlah mereka dalam darah berkurang. Hypersplenism adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kondisi ini, dan itu behubungan dengan suatu jumlah sel darah merah yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih yang rendah (leucopenia), dan/atau suatu jumlah platelet yang rendah (thrombocytopenia). Anemia dapat menyebabkan kelemahan, leucopenia dapat menjurus pada infeksi-infeksi, dan thrombocytopenia dapat mengganggu pembekuan darah dan berakibat pada perdarahan yang diperpanjang (lama).

Kanker Hati (hepatocellular carcinoma)

Sirosis yang disebabkan oleh penyebab apa saja meningkatkan risiko kanker hati utama/primer (hepatocellular carcinoma). Utama (primer) merujuk pada fakta bahwa tumor berasal dari hati. Suatu kanker hati sekunder adalah satu yang berasal dari mana saja didalam tubuh dan menyebar (metastasizes) ke hati.

Gejala-gejala dan tanda-tanda yang paling umum dari kanker hati primer/utama adalah sakit perut dan pembengkakan perut, suatu hati yang membesar, kehilangan berat badan, dan demam. Sebagai tambahan, kanker-kanker hati dapat menghasilkan dan melepaskan sejumlah unsur-unsur, termasuk yang dapat menyebabkan suatu peningkatan jumlah sel darah merah (erythrocytosis), gula darah ang rendah (hypoglycemia), dan kalsium darah yang tinggi (hypercalcemia).

Penyebab-Penyebab Umum Sirosis

• Alkohol adalah suatu penyebab yang paling umum dari cirrhosis, terutam didunia barat. Perkembangan sirosis tergantung pada jumlah dan keterautran dari konsumsi alkohol. Konsumis alkohol pada tingkat-tingkat yang tinggi dan kronis melukai sel-sel hati. Tiga puluh persen dari individu-individu yang meminum setiap harinya paling sedikit 8 sampai 16 ounces minuman keras (hard liquor) atau atau yang sama dengannya untuk 15 tahun atau lebih akan mengembangkan sirosis. Alkohol menyebabkan suatu jajaran dari penyakit-penyakit hati; dari hati berlemak yang sederhana dan tidak rumit (steatosis), ke hati berlemak yang lebih serius dengan peradangan (steatohepatitis atau alcoholic hepatitis), ke sirosis.
• Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) merujuk pada suatu spektrum yang lebar dari penyakit hati yang, seperti penyakit hati alkoholik (alcoholic liver disease), mencakup dari steatosis sederhana (simple steatosis), ke nonalcoholic steatohepatitis (NASH), ke sirosis. Semua tingkatan-tingkatan dari NAFLD mempunyai bersama-sama akumulasi lemak dalam sel-sel hati. Istilah nonalkoholik digunakan karena NAFLD terjadi pada individu-individu yang tidak mengkonsumsi jumlah-jumlah alkohol yang berlebihan, namun, dalam banyak aspek-aspek, gambaran mikroskopik dari NAFLD adalah serupa dengan apa yang dapat terlihat pada penyakit hati yang disebabkan oleh alkohol yang berlebihan. NAFLD dikaitkan dengan suatu kondisi yang disebut resistensi insulin, yang pada gilirannya dihubungkan dengan sindrom metabolisme dan diabetes mellitus tipe 2. Kegemukan adalah penyebab yang paling penting dari resistensi insulin, sindrom metabolisme, dan diabetes tipe 2. NAFLD adalah penyakit hati yang paling umum di Amerika dan adalah bertanggung jawab untuk 24% dari semua penyakit hati. Faktanya, jumlah dari hati-hati yang dicangkokan untuk sirosis yang berhubungan dengan NAFLD meningkat. Pejabat-pejabat kesehatan publik khwatir bahwa epidemi (wabah) kegemukan sekarang ini akan meningkatkan secara dramatis perkembangan dari NAFLD dan sirosis pada populasi.
• Sirosis Kriptogenik, Cryptogenic cirrhosis (sirosis yang disebabkan oleh penyebab-penyebab yang tidak teridentifikasi) adalah suatu sebab yang umum untuk pencangkokan hati. Di-istilahkan sirosis kriptogenik (cryptogenic cirrhosis) karena bertahun-tahun dokter-dokter telah tidak mampu untuk menerangkan mengapa sebagain dari pasien-pasien mengembangkan sirosis. Dokter-dokter sekarang percaya bahwa sirosis kriptogenik disebabkan oleh NASH (nonalcoholic steatohepatitis) yang disebabkan oleh kegemukan, diabetes tipe 2, dan resistensi insulin yang tetap bertahan lama. Lemak dalam hati dari pasien-pasien dengan NASH diperkirakan menghilang dengan timbulnya sirosis, dan ini telah membuatnya sulit untuk dokter-dokter untuk membuat hubungan antara NASH dan sirosis kriptogenik untuk suatu waktu yang lama. Satu petunjuk yang penting bahwa NASH menjurus pada sirosis kriptogenik adalah penemuan dari suatu kejadian yang tinggi dari NASH pada hati-hati yang baru dari pasien-pasien yang menjalankan pencangkokan hati untuk sirosis kriptogenik. Akhirnya, suatu studi dari Perancis menyarankan bahwa pasien-pasien dengan NASH mempunyai suatu risiko mengembangkan sirosis yang serupa seperti pasien-pasien dengan infeksi virus hepatitis C yang tetap bertahan lama. Bagaimanapun, kemajuan ke sirosis dari NASH diperkirakan lambat dan diagnosis dari sirosis secara khas dibuat pada pasien-pasien pada umur enampuluhannya.
• Hepatitis Virus Yang Kronis adalah suatu kondisi dimana hepatitis B atau hepatitis C virus menginfeksi hati bertahun-tahun. Kebanyakan pasien-pasien dengan hepatitis virus tidak akan mengembangkan hepatitis kronis dan sirosis. Contohnya, mayoritas dari pasien-pasien yang terinfeksi dengan hepatitis A sembuh secara penuh dalam waktu berminggu-minggu, tanpa mengembangkan infeksi yang kronis. Berlawanan dengannya, beberapa pasien-pasien yang terinfeksi dengan virus hepatitis B dan kebanyakan pasien-pasien terinfeksi dengan virus hepatitis C mengembangkan hepatitis yang kronis, yang pada gilirannya menyebabkan kerusakan hati yang progresif dan menjurus pada sirosis, dan adakalanya kanker-kanker hati.
• Kelainan-Kelainan Genetik Yang Diturunkan/Diwariskan berakibat pada akumulasi unsur-unsur beracun dalam hati yang menjurus pada kerusakkan jaringan dan sirosis. Contoh-contoh termasuk akumulasi besi yang abnormal (hemochromatosis) atau tembaga (penyakit Wilson). Pada hemochromatosis, pasien-pasien mewarisi suatu kecenderungan untuk menyerap suatu jumlah besi yang berlebihan dari makanan. Melalui waktu, akumulasi besi pada organ-organ yang berbeda diseluruh tubuh menyebabkan sirosis, arthritis, kerusakkan otot jantung yang menjurus pada gagal jantung, dan disfungsi (kelainan fungsi) buah pelir yang menyebabkan kehilangan rangsangan seksual. Perawatan ditujukan pada pencegahan kerusakkan pada organ-organ dengan mengeluarkan besi dari tubuh melaui pengeluaran darah. Pada penyakit Wilson, ada suatu kelainan yang diwariskan pada satu dari protein-protein yang mengontrol tembaga dalam tubuh. Melalui waktu, tembaga berakumulasi dalam hati, mata-mata, dan otak. Sirosis, gemetaran, gangguan-gangguan psikiatris (kejiwaan) dan kesulitan-kesulitan syaraf lainnya terjadi jika kondisi ini tidak dirawat secara dini. Perawatan adalah dengan obat-obat oral yang meningkatkan jumlah tembaga yang dieliminasi dari tubuh didalam urin.
• Primary biliary cirrhosis (PBC) adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh suatu kelainan dari sistim imun yang ditemukan sebagian besar pada wanita-wanita. Kelainan imunitas pada PBC menyebabkan peradangan dan perusakkan yang kronis dari pembuluh-pembuluh kecil empedu dalam hati. Pembuluh-pembuluh empedu adalah jalan-jalan dalam hati yang dilalui empedu menuju ke usus. Empedu adalah suatu cairan yang dihasilkan oleh hati yang mengandung unsur-unsur yang diperlukan untuk pencernaan dan penyerapan lemak dalam usus, dan juga campuran-campuran lain yang adalah produk-produk sisa, seperti pigmen bilirubin. (Bilirubin dihasilkan dengan mengurai/memecah hemoglobin dari sel-sel darah merah yang tua). Bersama dengan kantong empedu, pembuluh-pembuluh empedu membuat saluran empedu. Pada PBC, kerusakkan dari pembuluh-pembuluh kecil empedu menghalangi aliran yang normal dari empedu kedalam usus. Ketika peradangan terus menerus menghancurkan lebih banyak pembuluh-pembuluh empedu, ia juga menyebar untuk menghancurkan sel-sel hati yang berdekatan. Ketika penghancuran dari hepatocytes menerus, jaringan parut (fibrosis) terbentuk dan menyebar keseluruh area kerusakkan. Efek-efek yang digabungkan dari peradangan yang progresif, luka parut, dan efek-efek keracunan dari akumulasi produk-produk sisa memuncak pada sirosis.
• Primary sclerosing cholangitis (PSC) adalah suatu penyakit yang tidak umum yang seringkali ditemukan pada pasien-pasien dengan radang borok usus besar. Pada PSC, pembuluh-pembuluh empedu yang besar diluar hati menjadi meradang, menyempit, dan terhalangi. Rintangan pada aliran empedu menjurus pada infeksi-infeksi pembuluh-pembuluh empedu dan jaundice (kulit yang menguning) dan akhirnya menyebabkan sirosis. Pada beberapa pasien-pasien, luka pada pembuluh-pembuluh empedu (biasanya sebagai suatu akibat dari operasi) juga dapat menyebabkan rintangan dan sirosis pada hati.
• Hepatitis Autoimun adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh suatu kelainan sistim imun yang ditemukan lebih umum pada wanita-wanita. Aktivitas imun yang abnromal pada hepatitis autoimun menyebabkan peradangan dan penghancuran sel-sel hati (hepatocytes) yang progresif, menjurus akhirnya pada sirosis.
• Bayi-bayi dapat dilahirkan tanpa pembuluh-pembuluh empedu (biliary atresia) dan akhirnya mengembangkan sirosis. Bayi-bayi lain dilahirkan dengan kekurangan enzim-enzim vital untuk mengontrol gula-gula yang menjurus pada akumulasi gula-gula dan sirosis. Pada kejadian-kejadian yang jarang, ketidakhadiran dari suatu enzim spesifik dapat menyebabkan sirosis dan luka parut pada paru (kekurangan alpha 1 antitrypsin).
• Penyebab-penyebab sirosis yang lebih tidak umum termasuk reaksi-reaksi yang tidak umum pada beberapa obat-obat dan paparan yang lama pada racun-racun, dan juga gagal jantung kronis (cardiac cirrhosis). Pada bagian-bagian tertentu dari dunia (terutama Afrika bagian utara), infeksi hati dengan suatu parasit (schistosomiasis) adalah penyebab yang paling umum dari penyakit hati dan sirosis.

Mendiagnosis dan Mengevaluasi Sirosis

Tes tunggal yang paling baik untuk mendiagnosis sirosis adalah biopsi hati. Biopsi-biopsi hati, bagaimanapun, membawa suatu risiko kecil untuk komplikasi-komplikasi serius, dan oleh karenanya, biopsi seringkali dicadangkan untuk pasien-pasien yang mana diagnosis tipe penyakit hati atau kehadiran sirosis tidak jelas. Kemungkinan sirosis mungkin disarankan oleh sejarah, pemeriksaan fisik, atau tes rutin. Jika sirosis hadir, tes-tes lain dapat digunakan untuk menentukan keparahan dari sirosis dan kehadiran dari komplikasi-komplikasi. Tes-tes juga mungkin digunakan untuk mendiagnosis penyakit yang mendasarinya yang menyebabkan sirosis. Berikut adalah beberapa contoh-contoh tentang bagaimana dokter-dokter menemukan, mendiagnosis dan mengevaluasi sirosis:

• Dalam mengambil suatu sejarah seorang pasien, dokter mungkin menemukan suatu sejarah konsumsi alkohol yang berlebihan dan berkepanjangan, suatu sejarah penyalahgunaan obat secara intra vena, atau suatu sejarah hepatitis. Potongan-potongan informasi ini menyarankan kemungkinan penyakit hati dan sirosis.
• Pasien-pasien yang diketahui mempunyai virus hepatitis B atau C kronis mempunyai suatu kemungkinan yang tinggi mendapat sirosis.
• Beberapa pasien-pasien dengan sirosis mempunyai hati-hati dan/atau limpa-limpa yang membesar. Seorang dokter dapat seringkali merasakan/meraba ujung bagian bawah dari hati yang membesar dibawah kandang tulang rusuk kanan dan merasakan ujung dari limpa yang membesar dibawah kandang tulang rusuk kiri. Suatu sirosis hati juga dirasakan lebih keras dan lebih tidak teratur daripada suatu hati yang normal.
• Beberapa pasien-pasien dengan sirosis, terutama sirosis alkoholik, mempunyai tanda-tanda seperti laba-laba yang kecil dan merah (telangiectasias) pada kulit, terutama pada dada, yang terbuat dari pembuluh-pembuluh darah yang membesar dan menyebar. Spider telangiectasias juga dapat terlihat pada individu-individu tanpa penyakit hati, bagaimanapun.
• Jaundice (kekuningan dari kulit dan putih-putih mata yang disebabkan oleh bilirubin yang meningkat dalam darah) adalah umum diantara pasien-pasien dengan sirosis, namun jaundice dapat terjadi pada pasien-pasien dengan penyakit hati tanpa sirosis dan kondisi-kondisi lain seperti hemolysis (penghancuran sel-sel darah merah yang berlebihan).
• Pembengkakkan perut (ascites) dan/atau kaki-kaki (edema) karena penahanan cairan adalah umum diantara pasien-pasien dengan sirosis meskipun penyakit-penyakit lain dapat menyebabkan mereka secara umum, contohnya gagal jantung kongesti (congestive heart failure).
• Pasien-pasien dengan endapan-endapan tembaga yang abnormal pada mata-mata mereka atau tipe-tipe tertentu penyakit syaraf mungkin mempunyai penyakit Wilson, suatu penyakit genetik dimana ada penanganan dan akumulasi tembaga yang abnormal diseluruh tubuh, termasuk hati yang dapat menjurus pada sirosis.
• Varices-varices kerongkongan (Esophageal varices) mungkin ditemukan secara tak terduga sewaktu endoskopi bagian atas (EGD), dan mereka sangat kuat menyarankan sirosis.
• Computerized tomography (CT atau CAT) atau magnetic resonance imaging (MRI) scans dan pemeriksaan-pemeriksaan ultrasound dari perut yang dilakukan untuk sebab-sebab yang lain daripada evaluasi kemungkinan penyakit hati mungkin secara tak terduga mendeteksi hati-hati yang membesar, hati-hati yang benjol-benjol (nodul) secara abnormal, limpa-limpa yang membesar, dan cairan dalam perut yang menyarankan sirosis.
• Sirosis yang telah lanjut menjurus pada suatu penurunan tingkat albumin dalam darah dan penurunan faktor-faktor pembeku darah karena kehilangan kemampuan hati untuk menghasilkan protein-protein ini. Jadi, penurunan tingkat-tingkat albumin dalam darah atau perdarahan yang abnormal menyarankan sirosis.
• Peningkatan yang abnormal dari enzim-enzim hati dalam darah (seperti ALT dan AST) yang didapat secara rutin sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan tahunan menyarankan peradangan atau luka pada hati dari banyak penyebab-penyebab dan begitu juga sirosis.
• Pasien-pasien dengan tingkat-tingkat besi yang meningkat dalam darahnya mungkin mempunyai hemochromatosis, suatu penyakit hati genetik dimana besi ditangani secara abnormal dan yang menjurus pada sirosis.
• Auto-antibodies (antibodi antinuclear, antibodi anti-smooth muscle dan antibodi anti-mitochondrial) kadangkala dideteksi dalam darah dan mungkin adalah suatu petunjuk pada kehadiran dari hepatitis autoimun atau primary biliary cirrhosis, kedua darinya dapat menjurus pada sirosis.
• Kanker hati (hepatocellular carcinoma) mungkin dideteksi dengan CT dan MRI scans atau ultrasound perut. Kanker hati paling umum berkembang pada individu-individu dengan sirosis yang mendasarinya.
• Jika ada suatu akumulasi cairan dalam perut, suatu contoh cairan dapat diangkat menggunakan suatu jarum yang panjang. Cairan kemudian dapat diperiksa dan diuji. Hasil-hasil dari pemeriksaan mungkin menyarankan kehadiran sirosis sebagai penyebab dari cairan.

Merawat Sirosis

Perawatan sirosis termasuk 1) mencegah kerusakkan lebih jauh pada hati, 2) merawat komplikasi-komplikasi sirosis, 3) mencegah kanker hati atau mendeteksinya dini, dan 4) pencangkokan hati.

Mencegah kerusakkan lebih jauh pada hati

• Mengkonsumsi suatu diet yang seimbang dan satu multivitamin setiap hari. Pasien-pasien dengan PBC dengan penyerapan lemak dan vitamin-vitamin yang dapat larut yang terganggu mungkin memerlukan tambahan vitamin-vitamin D dan K.
• Hindari obat-obat (termasuk alkohol) yang menyebabkan kerusakkan hati. Semua pasien-pasien dengan sirosis harus menghindari alkohol. Kebanyakan pasien-pasien dengan sirosis yang disebabkan alkohol mengalami suatu perbaikan fungsi hati dengan pantangan alkohol. Bahkan pasien-pasien dengan hepatitis B dan C kronis dapat pada hakekatnya mengurangi kerusakkan hati dan memperlambat kemajuan menuju sirosis dengan pantangan alkohol.
• Hindari obat-obat anti-peradangan nonsteroid, nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs, contohnya ibuprofen). Pasien-pasien dengan sirosis dapat mengalami perburukan fungsi hati dan ginjal dengan NSAIDs.
• Basmi virus-virus hepatitis B dan hepatitis C dengan menggunakan obat-obat anti-virus. Tidak semua pasien-pasien dengan sirosis yang disebabkan oleh hepatitis virus kronis adalah calon-calon untuk perawatan obat. Beberapa pasien-pasien mungkin mengalami kemunduran/kemerosotan fungsi hati yang serius dan/atau efek-efek sampingan yang tidak dapat ditolerir selama perawatan. Jadi, keputusan-keputusan untuk merawat hepatitis virus harus berdasarkan individu, setelah konsultasi dengan dokter-dokter yang berpengalaman dalam merawat penyakit-penyakit hati (hepatologists).
• Keluarkan darah dari pasien-pasien dengan hemochromatosis untuk mengurangi tingkat-tingkat besi dan mencegah kerusakkan lebih jauh pada hati. Pada penyakit Wilson, obat-obat dapat digunakan untuk meningkatkan pengeluaran tembaga dalam urin untuk mengurangi tingkat-tingkat tembaga dalam tubuh dan mencegah kerusakkan lebih lanjut pada hati.
• Menekan sistim imun dengan obat-obat seperti prednisone dan azathioprine (Imuran) untuk mengurangi peradangan hati pada hepatitis autoimun.
• Rawat pasien-pasien dengan PBC dengan suatu preparat asam empedu, ursodeoxycholic acid (UDCA), juga disebut ursodiol (Actigall). Hasil-hasil dari suatu analisa yang menggabungkan hasil-hasil dari beberapa percobaan-percobaan klinik menunjukkan bahwa UDCA meningkatkan kelangsungan hidup diantara pasien-pasien PBC selama 4 tahun terapi. Perkembangan dari hipertensi portal juga dikurangi oleh UDCA. Adalah penting untuk mencatat bahwa meskipun menghasilkan manfaat-manfaat yang jelas, perawatan UDCA terutama memperlambat kemajuan dan tidak menyembuhkan PBC. Obat-obat lain seperti colchicine dan methotrexate juga mungkin mempunyai manfaat dalam surutan-surutan dari pasien-pasien dengan PBC.
• Imunisasi pasien-pasien dengan sirosis terhadap infeksi hepatitis A dan B untuk mencegah suatu kemunduran/kemerosotan fungsi hati yang serius. Sekarang ini tidak ada vaksin-vaksin yang tersedia untuk imunisasi terhadap hepatitis C.

Merawat komplikasi-komplikasi sirosis

Edema dan ascites. Penahanan garam dan air dapat menjurus pada pembengkakan pergelangan-pergelangan kaki dan kaki-kaki (edema) atau perut (ascites) pada pasien-pasien dengan sirosis. Dokter-dokter seringkali menasehati pasien-pasien dengan sirosis untuk membatasi makanan garamnya (sodium) dan cairannya untuk mengurangi edema dan ascites. Jumlah garam dalam makanan biasanya dibatasi pada 2 gram per hari dan cairan pada 1.2 liter per hari. Pada kebanyakan pasien-pasien dengan sirosis, bagaimanapun, pembatasan garam dan cairan tidaklah cukup, dan diuretik-diuretik harus ditambahkan.

Diuretik-diuretik adalah obat-obat yang bekerja pada ginjal-ginjal untuk memajukan eliminasi/pengeluaran garam dan air kedalam urin. Suatu kombinasi dari diuretik-diuretik spironolactone (Aldactone) dan furosemide dapat mengurangi atau menghilangkan edema dan ascites pada kebanyakan pasien-pasien. Selama perawatan dengan diuretik-diuretik, adalah penting untuk memonitor fungsi ginjal-ginjal dengan mengukur tingkat-tingkat darah dari blood urea nitrogen (BUN) dan creatinine untuk menentukan apakah terlalu banyak diuretik yang sedang digunakan. Terlalu banyak diuretik dapat menjurus pada disfungsi ginjal yang tercermin pada peningkatan dari tingkat-tingkat BUN dan creatinine dalam darah.

Adakalanya, ketika diuretik-diuretik tidak bekerja (dalam kasus ini ascites disebut keras kepala), sebuah jarum yang panjang atau karteter digunakan untuk mengeluarkan cairan ascites secara langsung dari perut, suatu prosedur yang disebut abdominal paracentesis. Adalah biasa untuk mengeluarkan jumlah-jumlah yang besar (literan) cairan dari perut ketika ascites menyebabkan penggelembungan perut yang menyakitkan dan/atau kesulitan bernapas karean ia membatasi gerakan-gerakan dari diafragma.

Perawatan lain untuk ascites yang gigih (keras kepala) adalah suatu prosedur yang disebut transjugular intravenous portosystemic shunting (TIPS), lihat dibawah.

Perdarahan dari varices-varices. Jika varices-varices besar berkembang dalam kerongkongan atau lambung bagian atas, pasien-pasien dengan sirosis berisiko untuk perdarahan yang serius yang disebabkan oleh pecahnya varices-varices ini. Sekali varices-varices telah berdarah, mereka cenderung untuk berdarah kembali dan kemungkinan bahwa seorang pasien akan meninggal dari setiap episode perdarahan adalah tinggi (30%-35%). Oleh karenanya, perawatan adalah perlu untuk mencegah episode perdarahan yang pertama dan begitu juga perdarahan kembali. Perawatan-perawatan termasuk obat-obat dan prosedur-prosedur untuk mengurangi tekanan dalam vena portal dan prosedur-prosedur untuk menghancurkan varices-varices.

• Propranolol (Inderal), suatu beta blocker, adalah efektif dalam menurunkan tekanan dalam vena portal dan digunakan untuk mencegah perdarahan awal dan perdarahan kembali dari varices-varices pada pasien-pasien dengan sirosis. Kelompok lain dari obat-obat oral yang menurunkan tekanan portal adalah nitrat-nitrat, contohnya, isosorbide dinitrate ( Isordil). Nitrat-nitrat seringkali ditambahkan pada propranolol jika propranolol sendirian tidak menurunkan secara memadai tekanan portal atau mencegah perdarahan.
• Octreotide (Sandostatin) juga mengurangi tekanan vena portal dan telah digunakan untuk merawat perdarahan varices.
• Sewaktu endoskopi bagian atas (EGD), sclerotherapy atau band ligation dapat dilaksanakan untuk menghapuskan/menghilangkan varices-varices dan menghentikan perdarahan aktif dan mencegah perdarahan kembali. Sclerotherapy melibatkan pemasukkan (infus) dosis-dosis kecil dari larutan-larutan sclerosing kedalam varices-varices. Larutan-larutan sclerosing menyebabkan peradangan dan kemudian luka-luka parut dari varices-varices, menghapuskan mereka dalam prosesnya. Band ligation melibatkan penerapan gelang-gelang karet sekitar varices-varices untuk menghapus mereka. (Band ligation dari varices-varices dapat disamakan dengan mengkaretgelangkan hemorrhoids.) Komplikasi-komplikasi dari sclerotherapy termasuk borok-borok kerongkongan (esophageal ulcers), perdarahan dari borok-borok kerongkongan, perforasi (pelubangan) kerongkongan, penyempitan kerongkongan (penyempitan karena luka parut yang dapat menyebabkan dysphagia), mediastinitis (peradangan pada dada yang dapat menyebabkan sakit dada), pericarditis (peradangan sekeliling jantung yang dapat menyebabkan sakit dada), dan peritonitis (infeksi dalam rongga perut). Studi-studi telah menunjukkan bahwa band ligation mungkin sewdikit lebih efektif dengan komplikasi-komplikasi yang lebih sedikit daripada sclerotherapy.
• Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) adalah suatu prosedur non-operasi untuk mengurangi tekanan didalam vena portal. TIPS dilaksanakan oleh seorang radiologist yang memasukkan sebuah tabung (stent) melalui suatu vena leher, menuruni inferior vena cava dan kedalam vena hepatik didalam hati. Tabung (stent) kemudian ditempatkan sedemikian sehingga satu ujung berada pada vena portal bertekanan tinggi dan ujung lainnya pada vena hepatik yang bertekanan rendah. Tabung ini melangsir darah disekitar hati dan dengan melakukan demikian menurunkan tekanan dalam vena portal dan varices-varices dan mencegah perdarahan dari varices-varices. TIPS adalah terutama bermanfaat pada pasien-pasien yang gagal merespon pada beta blockers, variceal sclerotherapy, atau banding. (TIPS juga adalah bermanfaat dalam merawat pasien-pasien dengan ascites yang tidak merespon pada pembatasan garam dan cairan dan diuretik-diuretik). TIPS dapat digunakan pada pasien-pasien dengan sirosis untuk mencegah perdarahan varices ketika pasien-pasien sedang menunggu pencangkokan hati. Efek-efek sampingan yang paling umum dari TIPS adalah hepatic encephalopathy. Persoalan utama lainnya dengan TIPS adalah perkembangan dari penyempitan dan kemacetan dari tabung (stent), menyebabkan kekambuhan hipertensi portal dan perdarahan varices dan ascites. Frekwensi kemacetan tabung diperkirakan berkisar dari 30%-50% dalam 12 bulan. Untungnya, ada metode-metode untuk membuka tabung-tabung yang macet. Komplikasi-komplikasi lain dari TIPS termasuk perdarahan yang disebabkan oleh penusukan yang tidak disengaja (lalai) dari kapsul hati atau suatu pembuluh empedu, infeksi, gagal jantung, dan gagal hati.
• Suatu operasi pembedahan untuk menciptakan suatu pelangsiran (jalan lintasan) dari vena portal bertekanan tinggi ke vena-vena dengan tekanan yang lebih rendah dapat menurunkan aliran darah dan tekanan dalam vena portal dan mencegah varices-varices dari perdarahan. Satu prosedur operasi macam ini disebut distal splenorenal shunt (DSRS). Adalah tepat untuk mempertimbangkan suatu operasi membuat jalan lintas macam ini untuk pasien-pasien dengan hipertensi portal yang mempunyai sirosis awal. (Risiko-risiko dari operasi utama jalan lintas pada pasien-pasien ini adalah lebih berkurang daripada pada pasien-pasien dengan sirosis yang lanjut). Selama DSRS, ahli bedah melepaskan vena limpa (splenic vein) dari vena portal (portal vein), dan melekatkan itu pada vena ginal (renal vein). Darah kemudian dilangsirkan dari limpa disekitar hati, menurunkan tekanan dalam vena portal dan varices-varices dan mencegah perdarahan varices-varices.

Hepatic encephalopathy. Pasien-pasien dengan suatu siklus tidur yang abnormal, pikiran yang terganggu, kelakuan yang aneh, atau tanda-tanda lain dari hepatic encephalopathy biasanya harus dirawat dengan suatu diet rendah protein dan lactulose oral. Protein dari makanan dibatasi karena ia adalah suatu sumber dari senyawa-senyawa beracun yan menyebabkan hepatic encephalopathy. Lactulose, yang adalah suatu cairan, menjerat senyawa-senyawa beracun dalam usus besar (kolon). Sebagai konsekwensi, mereka tidak dapat diserap kedalam aliran darah dan menyebabkan encephalopathy. Untuk memastikan bahwa lactulose yang memadai hadir dalam kolon pada semua waktu, pasien harus menyesuaikan dosis untuk menghasilkan 2-3 gerakan-gerakan usus besar yang semiformed sehari. (Lactulose adalah suatu obat pencuci perut/laxative, dan perawatan yang memadai dapat dinilai dari pengenduran atau peningkatan frekwensi tinja/feces). Jika gejala-gejala dari encephalopathy menetap, antibiotik-antibiotik oral seperti neomycin atau metronidazole (Flagyl), dapat ditambahkan pada cara perawatan. Antibiotik-antibiotik bekerja dengan menghalangi produksi dari senyawa-senyawa beracun oleh bakteri-bakteri dalam usus besar.

Hypersplenism. Penyaringan darah oleh suatu limpa yang membesar biasanya berakibat pada pengurangan-pengurangan yang hanya ringan dari sel-sel darah merah (anemia), sel-sel darah putih (leukopenia) dan platelet-platelet (thrombocytopenia) yang tidak memerlukan perawatan. Anemia yang berat, bagaimanapun mungkin memerlukan transfusi darah atau perawatan dengan erythropoietin atau epoetin alfa (Epogen, Procrit), hormon-hormon yang menstimulasi produksi sel-sel darah merah. Jika jumlah-jumlah sel-sel darah putih berkurang sangat banyak, hormon lain yang disebut granulocyte-colony stimulating factor tersedia untuk meningkatkan jumlah-jumlah sel darah putih. Suatu contoh dari satu macam faktor ini adalah filgrastim (Neupogen).

Tidak ada obat yang disetujui yang tersedia saat ini untuk meningkatkan jumlah platelet-platelet. Sebagai suatu tindakan pencegahan yang perlu, pasien-pasien dengan platelet-platelet yang rendah harus tidak menggunakan aspirin atau obat-obat anti-peradangan nonsteroid (NSAIDS) lainnya karena obat-obat ini dapat menghalangi fungsi platelet-platelet. Jika suatu jumlah platelet-platelet yang rendah dikaitkan dengan perdarahan yang signifikan, transfusi-transfusi dari platelet-platelet biasanya harus diberikan. Pengangkatan limpa secara operasi (disebut splenectomy) harus dihindari, jika memungkinkan, karena risiko perdarahan yang berlebihan selama operasi dan risiko dari anesthesia pada penyakit hati yang lanjut.

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP). Pasien-pasien yang dicurigai mempunyai spontaneous bacterial peritonitis biasanya akan menjalankan paracentesis. Cairan yang diangkat diperiksa sel-sel darah putihnya dan dibiakkan untuk bakteri-bakterinya. Pembiakkan melibatkan penyuntikan suatu contoh dari ascites kedalam suatu botol cairan yang kaya nutrisi yang mendorong pertumbuhan bakteri-bakteri, jadi memudahkan pengidentifikasian bahkan jumlah-jumlah yang kecil dari bakteri-bakteri. Contoh-contoh darah dan urin seringkali didapat juga untuk membiakkan karena banyak pasien-pasien dengan spontaneous bacterial peritonitis juga akan mempunyai infeksi dalam darah dan urinnya. Faktanya, banyak dokter-dokter percaya bahwa infeksi mungkin telah mulai dalam darah dan urin dan menyebar ke cairan ascites menyebabkan spontaneous bacterial peritonitis. Kebanyakan pasien-pasien dengan spontaneous bacterial peritonitis diopname dan dirawat dengan antibiotik-antibiotik secara intra vena seperti ampicillin, gentamycin, dan satu dari generasi baru cephalosporin. Pasien-pasien yang biasanya dirawat dengan antibiotik-antibiotik termasuk:

• Pasien-pasien dengan kultur (biakan) darah, urin, dan/atau cairan ascites yang mengandung bakteri-bakteri.
• Pasien-pasien tanpa bakteri-bakteri dalam darah, urin, dan cairan ascites mereka namun yang mempunyai jumlah-jumlah yang meningkat dari sel-sel darah putih (neutrophils) dalam cairan ascitesnya (>250 neutrophils/cc). Angka-angka neutrophil yang meningkat dalam cairan ascites seringkali berarti bahwa disana ada infeksi bakteri. Dokter-dokter percaya bahwa ketiadaan bakteri-bakteri dengan pembiakkan pada beberapa pasien-pasien dengan neutrophils yang meningkat disebabkan oleh suatu jumlah yang terlalu kecil dari bakteri atau teknik-teknik pembiakkan yang kurang efektif.

Spontaneous bacterial peritonitis adalah suatu infeksi yang serius. Ia seringkali terjadi pada pasien-pasien dengan sirosis yang lanjut yang sistim imunnya lemah, namun dengan antibiotik-antibiotik modern dan pendeteksian dan perawatan dini, prognosis kesembuhan dari suatu episode spontaneous bacterial peritonitis adalah baik.

Pada beberapa pasien-pasien antibiotik-antibiotik oral (seperti Cipro atau Septra) dapat diresepkan untuk mencegah spontaneous bacterial peritonitis. Tidak semua pasien-pasien dengan sirosis dan ascites harus dirawat dengan antibiotik-antibiotik untuk mencegah spontaneous bacterial peritonitis, namun beberapa pasien-pasien berisiko tinggi mengembangkan spontaneous bacterial peritonitis dan diberikan perawatan pencegahan:

• Pasien-pasien dengan sirosis yang diopname untuk perdarahan varices mempunyai suatu risiko yang tinggi mengembangkan spontaneous bacterial peritonitis dan harus dimulai secara dini dengan antibiotik-antibiotik selama opname untuk mencegah spontaneous bacterial peritonitis.
• Pasien-pasien dengan kekambuhan episode-episode spontaneous bacterial peritonitis.
• Pasien-pasien dengan tingkat-tingkat protein yang rendah dalam cairan ascites (cairan ascites dengan tingkat-tingkat protein yang rendah lebih mungkin terinfeksi).

Pencegahan dan Pendeteksiaan dini dari Kanker Hati

Beberapa tipe-tipe dari penyakit hati yang menyebabkan sirosis dikaitkan dengan suatu kejadian kanker hati yang terutama tinggi sekali, contohnya, hepatitis B dan C, dan adalah bermanfaat untuk menyaring kanker hati karena perawatan secara operasi yang dini atau pencangkokan hati dapat menyembuhkan pasien dari kanker. Kesulitannya adalah bahwa metode-metode yang tersedia untuk penyaringan hanya secara parsial yang efektif, identifikasi paling baik hanya 50% dari pasien-pasien yang berada pada keadaan kankernya yang dapat disembuhkan. Meskipun keefektifan penyaringan yang sebagian, kebanyakan pasien-pasien dengan sirosis, terutama hepatitis B dan C, disaring setiap tahun atau setiap enam bulan dengan pemeriksaan ultrasound hati dan pengukuran-pengukuran dari protein-protein dalam darah yang dihasilkan kanker yaitu alpha fetoprotein.

Pencangkokan Hati

Sirosis adalah tidak dapat diubah. Banyak fungsi hati pasien akan memburuk secara berangsur-angsur meskipun dirawat dan komplikasi-komplikasi sirosis akan meningkat dan menjadi sulit untuk dirawat. Oleh karenanya, ketika sirosis sudah berlanjut jauh, pencangkokan hati seringkali adalah pilihan satu-satunya untuk perawatan. Kemajuan-kemajuan akhir-akhir ini dalam pencangkokan secara operasi dan obat-obat untuk mencegah infeksi dan penolakkan hati yang dicangkokan telah memperbaiki secara besar kelangsungan hidup setelah pencangkokan. Pada rata-rata, lebih dari 80% dari pasien-pasien yang menerima pencangkokan masih hidup setelah lima tahun. Tidak setiap orang dengan sirosis adalah seorang calon untuk pencangkokan. Lagi pula, ada suatu kekurangan dari hati-hati untuk dicangkokan, dan disana biasanya ada suatu tungguan yang panjang (berbulan-bulan sampai bertahun-tahun) sebelum sebuah hati untuk pencangkokan tersedia. Oleh karenanya, langkah-langkah untuk memperlambat kemajuan penyakit hati dan merawat dan mencegah komplikasi-komplikasi sirosis adalah amat sangat penting.

Yang Baru dan Masa Depan untuk Sirosis

Kemajuan dalam pengendalian dan pencegahan sirosis terus berlanjut. Penelitian sedang berjalan untuk menentukan mekanisme dari pembentukan luka parut dalam hati dan bagaimana proses dari luka parut ini dapat disela/dipotong atau bahkan dibalikkan. Perawatan-perawatan yang lebih baru dan lebih baik untuk penyakit virus hati sedang dikembangkan untuk mencegah kemajuan ke sirosis. Pencegahan hepatitis virus dengan vaksinasi, yang tersedia untuk hepatitis B, sedang dikembangkan untuk hepatitis C. Perawatan-perawatan untuk komplikasi-komplikasi sirosis sedang dikembangkan atau direvisi dan diuji secara terus menerus. Akhirnya, penelitian sedang diarahkan pada pengidentifikasian protein-protein baru dalam darah yang dapat mendeteksi kanker hati secara dini atau memprediksi pasien-pasien mana akan mengembangkan kanker hati.